老年慢性心力衰竭患者合并腎功能不全診治體會

摘要：目的：探討農村老年慢性充血性心力衰竭患者合并腎功能不全的臨床特點、診斷及治療體會。方法：對我院2013年03月～2014年06月收治的52例老年慢性心力衰竭合并腎功能不全患者的臨床資料進行回顧性分析，總結其臨床特點、診治措施及預后。結果：52例患者均表現不同程度的呼吸困難、喘憋、雙下肢水腫、胸腹腔積液或心包積液等癥狀，血氣分析均為代酸合并呼堿，均出現血肌酐升高及二氧化碳結合率下降。治療后其中46例好轉出院，2例放棄治療，4例死亡。結論：老年慢性心力衰竭合并腎功能不全須重視診斷、及早干預，改善心功能，避免腎臟持續低灌注導致的腎功能衰竭。

【中圖分類號】R541.6+1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2014）12-0060-01

隨著我國進入老年社會，各種原因所致的慢性充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）成為老年人常見的臨床綜合征[1]。農村老年人由于醫療條件較差，對患病不重視，常合并多種疾病，臨床診治較為復雜，嚴重影響治療效果及預后。為進一步了解農村老年慢性充血性心力衰竭患者合并腎功能不全的臨床特點，歸納分析臨床診療措施效果，以利于總結經驗，現將收治我院的慢性心力衰竭合并腎功能不全患者52例報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年03月～2014年06月在我醫院住院治療的52例的CHF高齡老年患者，男36例，女16例；年齡58～81歲，平均（64.46±5.67）歲。原發疾病冠心病22例，肺源性心臟病（肺心病）12例，高血壓性心臟病14例，退行性心瓣膜病4例。既往均無原發腎臟疾病史。

1.2 臨床表現和診斷

老年慢性心功能不全患者，心功能2～3級，急性發病，初期表現不同程度呼吸困難，喘憋，咳嗽，咯痰，不能平臥，雙下肢水腫等癥狀，后期均出現全身水腫、胸腹腔積液或心包積液、少尿等。入院后超聲心動圖測定左心室射血分數≤40%，平均血漿B型腦鈉肽（BNP）為（968.3±83.2）ng/L，出現血肌酐（Cr）升高，其值在165～638μmol/L，血氣分析均為代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒，動脈血二氧化碳分壓下降，動脈血氧分壓正常或升高，血清二氧化碳結合力下降。

1.3 治療方法

在治療原發病的基礎上給予利尿、擴血管、強心及減輕心臟負荷治療。液體潴留的治療包括限制鈉、水攝入，控制血容量，減輕心臟前負荷，靜脈使用袢利尿劑，可與小劑量多巴胺合用增加腎血流量，BNP低于500ng/L和體重無明顯減輕后利尿劑改為最小有效劑量維持。正性肌力藥物選用西地蘭，需慎用，因腎臟對其清除能力減低，易蓄積導致中毒。患者無禁忌情況下，待心力衰竭穩定后從小劑量開始加用β受體阻滯劑及ACEI，逐漸增加至靶劑量，嚴密監測血鉀及肌酐水平。其他治療包括糾正水、電解質、酸堿平衡失調，控制心律失常、糾正貧血等。

2 結果

52例患者均未行透析治療，腎功能恢復正常40例，6例心功能改善后血肌酐仍輕度升高，2例患者放棄治療出院，4例患者治療無效死亡。

3 討論

心血管疾病的發病和死亡與腎功能不全關系密切，在如高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病等疾病中兩者有共同的病理基礎，相互產生不良影響，形成惡性循環。蛋白尿和腎小球濾過率（GFR）下降是心血管疾病進展的獨立危險因素，而腎功能衰竭晚期43.6%的患者死于心臟病，心血管并發癥是慢性腎功能衰竭常見的致死原因[2]。本組52例高齡老年CHF患者均來自農村地區，醫療條件較差，自我保健意識不足，治療依從性差，冠心病和高血壓患者為主，急性起病，多表現為呼吸困難、咳嗽、咯痰、水腫等。老年人腎組織呈進行性的退行性變，腎小球數量減少，腎臟間質纖維化增加，腎小球濾過率（GFR）和腎小管分泌功能減退，腎血流量下降，這些均可引起腎臟功能減退，內生肌酐清除率（Ccr）自50歲以后開始下降明顯，80歲組較20歲組下降41%[3]。老年人腎臟代償功能差，在心功能不全導致心排出量下降引起的急性腎功能衰竭較年輕人更為常見。在本組26例患者中，重視早期出現的尿少、血肌酐升高等表現，避免延誤腎功能不全的治療。

老年人慢性心力衰竭合并腎功能不全治療的包括：基礎疾病及發病誘因的治療，控制血壓，腎衰及心力衰竭的治療。本組在治療心力衰竭時注意控制血壓，避免將血壓降得過低引起腎前性腎功能衰竭，聯合使用小劑量多巴胺，擴張腎動脈以保證腎灌注，按千克體質量乘以3為多巴胺劑量，加適量生理鹽水至50mL，以3～10mL/h速度持續24小時泵入。袢利尿劑的使用不當可損害腎功能，對于心力衰竭患者的預后及腎功能恢復尤為重要，本組采用體重變化及BNP的變化一起作為指導利尿劑使用的參考依據。患者進入最低有效劑量維持治療時心力衰竭復發者顯著減少，表明血漿BNP指導袢利尿劑的使用可以減少心力衰竭復發，有利于心力衰竭患者腎功能的保護。血肌酐水平與患者預后相關，水平越高提示腎功能損害越嚴重，CHF患者的預后越差。BNP還是反映左心功能不全的敏感指標，臨床上可用于區分心源性呼吸困難與非心源性呼吸困難[8]。總結本組52例患者診治體會，臨床中須重視老年CHF患者出現的尿少、Cr升高等表現，及時診斷、及早干預，改善心功能，保護腎功能，避免腎臟持續低灌注導致不可逆的腎功能衰竭。

參考文獻

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