身體約束

【關鍵詞】身體約束；護理；重癥監護病房

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）02-0268-02

身體約束，作為一種保護性醫療輔助措施，在病人意識障礙或躁動不安，或者家屬不能陪護時得以應用， 以維護病人的安全及預防墜床等意外事件的發生。然而，有研究表明，身體約束的使用會帶來很多生理、心理以及社會方面的負性結果，不恰當地使用身體約束甚至會造成被約束者的死亡[1]. 因此，越來越多的人關注并重新審視身體約束的應用價值。

1 身體約束的定義

美國醫療財政管理局（Health Care Financing Administration，HCFA）將身體約束定義為：身體約束是指使用任何物理或機械性設備、材料或工具附加在或臨近于患者的身體，患者不能輕易將其移除，限制患者的自由活動或使患者不能正常接近自己的身體.[2]

2 身體約束的使用現狀

2.1 身體約束的常見形式 國內外文獻顯示，身體約束主要包括床檔和約束帶的應用。[3] 最常見的床上身體約束形式是床檔，其次為約束帶。[4] 常見的約束帶有手腕及踝部的寬繃帶，肩部約束帶，膝部約束帶及用于固定手腕、上臂、踝部、膝部的尼龍搭扣約束帶。

2.2 身體約束的使用率 由于國內外文化背景不同，身體約束在各個國家的使用情況也不盡相同。在北歐國家，對身體約束的使用有較為嚴格的限制，即使在ICU，身體約束使用也較少見。但在美國、澳大利亞和南歐的部分國家，身體約束曾在ICU作為常規使用 。Ann等[5] 對美國6個州隨機抽選的40個急重癥醫院調查發現，從2003年到2005年，ICU身體約束的使用率為16%，被調查的所有醫院內56%的身體約束使用發生在ICU [5]。

在國內，尚無關于身體約束使用率的大規模調查。然而，朱勝春等[6]調查顯示，國內身體約束的使用較為普遍，ICU患者身體約束的使用率高達39.04%[6]。

3 身體約束的使用指征

美國老年病護理學會提出約束的指征為：有嚴重的認知障礙或（和）有身體功能障礙的病人，或認知障礙病人使用了醫療儀器設備如監護儀、血管內留置針等，以及有跌倒危險病人或診斷為精神障礙的病人[7]。

4 身體約束的相關問題

4.1 身體約束的指征不明確。有調查表明，當工作單位人力資源配置不足時，為保證醫療安全會有更多的患者受到約束 。

4.2 身體約束告知程序不規范，告知內容不全面或不及時。有些醫院，在實施身體約束的過程中并沒有實施無告知和簽署知情同意書。但也出現遺漏告知的情況。另外，有的患者清醒后表示不滿，有的家屬探視時因不理解而擅自放松約束或與醫護人員發生爭執。

4.3 身體約束的并發癥

4.3.1 身體方面 約束不當時會對身體造成一定的傷害。約束過松或忘記約束時會造成意外拔管，而約束過緊、缺乏合適的約束用物時會造成約束部位皮膚損傷、約束部位皮下瘀斑、約束肢體末端水腫加重等情況的發生。Nicholas[8]等調查中發現身體約束對人的認知功能、跌倒、獨立行走能力、日常生活能力、發生壓瘡和肌肉攣縮等均有影響[8]。

4.3.2 心理方面 有相關調查資料顯示 ：保護性約束對患者都造成不同程度身心影響[9]。身體約束的使用首先會傷害到患者的自尊心，有調查顯示，在78例住院期間女患者對使用約束用具的心理反應，其中緊張、恐懼70例；拒絕、反抗68例[10]。另外，在對經歷過身體約束的病人和家屬訪談的一些質性研究中，患者表述了受限制和不舒服的感受。家屬也會對身體約束的使用表示出各種負性情緒。賈平等[11] 對家屬對身體約束的態度調查中顯示，75%的患者家屬對患者住ICU期間可能接受身體約束不理解，患者被約束期間，家屬最擔心其受到心理傷害的占57.3%，認為護士首先應對患者進行心理護理的占65%[11]。

4.4 護士對缺乏對患者使用身體約束倫理認知與知識 李敏燕[12]等在對護士對危重患者使用身體約束倫理認知與行為狀況的調查中發現：護士對危重患者身體約束的倫理行為得分為（28.04±3.85）分，態度得分為（33.41±4.51）分，表明護士對危重患者使用身體約束呈中性態度，在人員不足的情況下會把身體約束作為一種替代方案；對患者使用身體約束的行為有一定的認識，但是不夠全面，在工作中未完全做到堅持不傷害、自主、行善等倫理原則[12]。

5 針對身體約束存在問題的護理對策

5.1 明確身體約束的指征，確保身體約束應用的合理性。目前在我國大陸地區尚沒有身體約束的使用規范，根據美國老年病護理學會提出約束的指征，對有認知障礙或身體障礙的患者，預防患者非計劃性拔管、跌倒、墜床的發生時合理的選擇約束方法。

5.2 使用身體約束要取得患者或家屬同意 根據2006年《北京地區三級甲等醫院評審標準實施細則》中明確指出，身體約束要通過醫師進行診斷，并根據醫囑進行實施。同時，在醫護人員執行身體約束前要進行知情同意程序， 即對病人或家屬解釋身體約束實施方法等進行知情同意并簽署知情同意書，方可進行約束。

5.3 及時評估并預防合并癥的發生 首先，應合理的選用約束工具，做到適時、適度的運用身體約束。其次，完善護理評估和記錄內容，做到連續觀察、評估和基礎護理。最后，做好患者及家屬的心理護理。耐心傾聽患者主訴，對經口插管、語言表達障礙等的患者提供非語言性輔助工具，了解患者的心理狀態，并認真分析問題、解決問題。

5.4 加強護士倫理認知，增加護士的身體約束的相關知識 有研究表明，護理人員對身體約束的知識與約束行為呈正相關，即身體約束

知識的了解越豐富時，更能適當地執行約束行為[13]。管理部門和繼續教育部門及時更新身體約束相關知識，加強護士身體約束教育，改變關于身體約束的態度，掌握扎實約束相關知識，減少身體約束的使用率，另外，更需要護士工作當中堅持不傷害、自主、行善等倫理原則，從而減少醫療糾紛的發生。

6 結語

在國內有文獻顯示，目前ICU患者身體約束使用較為普遍，尤其是意識不清、煩躁和進行機械通氣的患者均預防性應用身體約束[14]。為提高身體約束的安全使用，其他各國積極制定了相關指南和使用規范。目前為止，在我國仍尚無明確的身體約束實施規范和使用指南。綜上所述，針對身體約束的使用存在很多問題和不足，本文將提出以下建議： ⑴、切實評估患者是否需要運用身體約束，根據其他國家現有的約束標準，合理選用約束工具和方式。⑵、實施身體約束時，必須有醫生進行診斷，根據醫囑實施。⑶、做到患者及家屬的知情同意，簽署知情同意書。⑷、在實施身體約束的過程中對患者進行持續評估，并在患者不具備意外傷害的危險時給予及時解除。

參考文獻：

[1]夏春紅，李睜.身體約束在老年護理中使用的研究進展[J].護理研究，2007，21（8A）：1990-1992.

[2]J Institute of Medicine.To error is human：Building a safer healthsystem[EB/OL].[2009—11一06].

[3]Hamers JP，Gulpers MJ，Strik W.Use of Ohysical restraints with cog.nitivelyimpaired nursing home r～sidents[J].J Adv Nura，2004，45（3）：246—251.

[4]BredthauerD，BeckerC，EichnerB，eta1.Factors relatingtotheuseofphysical restraints in psychogeriatric care：A paradigm for elder abUselJ].ZGemntolGeriatr，2005，38（1）：10—18.

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[10]孫巧云.精神病人對約束具的心理反應及護理.中原精神醫學學刊，2002，8（2）：100-101.

[11]賈平張 義輝 馬青華. ICU患者家屬對身體約束的態度及護理需求.當代護士，2008，12：27

[12]李敏燕 ，崔妙玲 ，張文嫻 ，楊麗 ，彭雪娟.護士對危重患者使用身體約束倫理認知與行為狀況的調查.護理管理雜志，2011，11（4）： 253-257.

[13]黃惠子，馬風歧，陳清惠.護理人員對身體約束的知識、態度、行為及其相關性探討[J5.慈濟護理雜志，2003，2（2）：32—41.

[14]王希鋒，康焰，劉進，等.重癥病房機械通氣病人的鎮靜.國際麻醉學與復蘇雜志，2008，29（2）：141-145.