肥胖患者胃減容手術麻醉體會

【摘要】目的 討論腹腔鏡手術下肥胖患者胃減容手術的麻醉體會。方法：對8例腹腔鏡下胃減容手術患者，應用氣管插管復合靜脈麻醉的方法。入室后對患者進行多功能監測，盡可能進行有創血壓監測，麻醉誘導咪唑安定+舒芬太尼+阿曲庫銨，手術開始后，七氟醚根據血壓情況吸入2%-3%，術中間斷輔助使用舒芬太尼，阿曲庫銨泵入，丙泊酚20-40ml/h 泵入，結果手術時間（4.5h-6h ），蘇醒時間（15min -2.5h），拔管時間為（20min-45min），無死亡、無手術中知曉和麻醉意外，插管困難及術后惡心嘔吐1例；8例病人中3例病人均有輕度不良情況均及時糾正，其余均平穩做手術。 【關鍵詞】腹腔鏡 袖套式胃減容術 病態性肥胖患者的麻醉。

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）02-0096-02

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組共8例肥胖患者，男性5例、女性3例，體重98-147kg，年齡30-38歲，ASA分級2-3級，術前合并高血壓、糖尿病、脂肪肝。心電圖示右室肥厚3例。有三例病人曾服用減肥藥物及其他方法減肥治療，效果欠佳。

1.2 麻醉方法：術前常規肌注阿托品0.5mg，魯米那0.1g。入室后開放左上肢靜脈通路，采用多功能心電監護儀持續監測ECG，NBP，HR，SPO2，并詳細記錄其基礎值。誘導前以均困難氣道做準備，并面罩充分吸氧氣3分鐘，以便有一定的氧儲備，誘導用咪唑安定3-5mg，靜脈注射，入腹后再緩慢靜注舒芬太尼0.5?1ug/kg，并嚴密觀察生命體征變化及氧合情況。同時利用緊閉環路麻醉裝置施行手法輔助呼吸，進行足夠通氣，如氣道通暢，胸廓起伏，則在100%氧合的情況下，靜脈注射丙泊酚0.5?1mg/kg以及阿曲庫銨0.6-1mg/kg后，待于全身松弛以后行氣管插管，氣管導管套囊均勻涂利多卡因乳膏，起到局麻作用，減少氣管插管刺激，插管成功后接呼氣末二氧化碳分壓監測，根據二氧化碳波形來明確導管是否在氣管內，并用聽診器聽雙側呼吸音是否對稱均勻，固定氣管導管，然后機械通氣。術中可靜脈泵入阿曲庫銨及舒芬太尼維持麻醉。并根據體重、呼氣末二氧化碳調節機械通氣參數，維持二氧化碳在30?35mmhg，朝氣量可按10ml/kg給予，術中可間斷推注舒芬太尼及阿曲庫銨或泵入維持，術中根據血壓測量情況吸入七氟醚。 結果：6例病人術中血壓心率均維持較平穩，8例病人中1例在二氧化碳氣腹后血氧飽和度有不同程度下降到89%，其原因是氣腹后膈肌上升，朝氣量下降未及時發現＼引起的，調節朝氣量后好轉。有一例經呼吸科協助確診為負壓性肺水腫，經改用PEEP 2cmH2O以后，氧飽和度上升到98%，術比送ICU。其余均在手術結束后自主呼吸恢復后送復蘇室，待病人徹底清醒后拔管送回病房。還有1例是在拔管后，因阻塞性通氣功能重度障礙，蘇醒不理想而送ICU，于第二天返回病房。其余5例病人的術中血壓，心率均維持較平穩，無一例術中知曉，無一例死亡。 討論：從我們對腹腔鏡下胃減容手術病人施行麻醉后的體會是：

1.肥胖患者頸短、舌體大、胸部脂肪堆積，通常置入喉鏡困難，必須在術前評估氣道困難程度，誘導插管時備好所能用到的插管用具。

2.了解患者有無鼾癥，短暫性呼吸暫停綜合征等病史，以明確患者是否有OSA及其嚴重程度，必要時請相關科室會診以保障患者圍術期的充分準備。

3.肺功能檢查，動脈血氣以及屏氣試驗等，以判斷患者肺功能及其儲備功能，術前動脈血氣基礎值的測定有助于判斷患者二氧化碳清除能力，還有利于術中和術后的通氣治療，有多種并發癥的患者有必要拔管前做血氣分析。

4.了解有無高血壓，肺動脈高壓，心肌缺血等特殊病史或癥狀，常規心電圖檢查，有助于發現心室肥厚、心肌缺血，必要時做動態心電圖、心臟彩超，進一步了解三尖瓣返流等情況，這是診斷肺動脈高壓最有價值的指標。

5.開放靜脈通路后誘導，要合理選擇麻醉用藥，誘導要平穩，由于此類患者肝腎功能差，因此麻醉維持選擇半衰期較短或不經肝腎代謝及脂肪組織中分布較少的藥物。藥物劑量按公斤體重校正計標。

6.術中注意避免低氧血癥，氣腹后由于腹肌進一步抬高，朝氣量會不同程度減小，所以要積極應對并仔細觀察，特別是氧合通氣的情況，因仰臥位耗氧量增加，高通氣反而會發生低氧血癥，合理使用晶體、膠體，術前、術中、術后一定監測血氣、血糖監測意義很大，注意尿量及循環的變化。

7.術后拔管要避免躁動，缺氧要積極預防拔管反應。無論是手術后送復蘇室或ICU，患者都應該處于完全清醒的狀態，并排出肌送藥殘余的可能，局部麻醉對拔管有益；采用反屈低位或半臥位拔管可減輕腹腔內容物對膈肌的壓迫，利于患者的通氣，拔管時應常規做好放置口咽通氣道或鼻咽通氣道的準備，并做好行雙人面罩輔助通氣的可能。如果不能確定患者在拔管后是否能良好的通氣，應做好緊急氣道處理的一切準備，患者拔管后發生氣道阻塞的危險性顯著增高，可致患者死亡外，氣道梗阻還可使患者在自主呼吸時產生明顯的氣道的負壓，因而負壓性肺水腫的發生率也顯著增加。這種負壓性肺水腫的患者通常需要重新插管，對這類手術患者，通常需要完全清醒后拔管，拔管前帶管進行一段時間機械通氣或送ICU，還要考慮以下幾個方面的問題：拔管時面罩通氣和氣管插管的難易程度，手術室間和創傷大小，患者的BMI，是否伴有OSA及其嚴重程度等。

8.麻醉藥物對術后呼吸的影響，必須明確，手術結束絕不意味著麻醉作用的終止，相對于肥胖患者而言，由于其特殊的體型和病理生理改變的影響，在蘇醒期發生致命性并發癥的風險可能要遠大于平穩麻醉的維持期。拔管的威脅仍然取決于對患者氣道和呼吸的管理，晚拔管、輕加壓、防止術中高溫，仔細觀察是這類病人平安度過麻醉及手術的關鍵。

參考文獻：

[1]現代麻醉學.莊心良.曾因明等主編

[2]王明山.腹腔鏡手術的麻醉

[3]曹云飛.吳新文.國際麻醉學與復蘇雜志..1997年02期

[4]龔昭.周程 胡思安.劉彥.腔鏡術后并發嘔吐相關因素分析.中華現代外科學雜志.