彩色多普勒超聲在甲狀腺癌轉移性淋巴結評估中的作用

【摘要】目的 探討彩色多普勒超聲在甲狀腺癌轉移性淋巴結評估中的作用。 方法 回顧分析46例經術后病理證實的73枚甲狀腺癌患者的頸部轉移淋巴結進行彩色多普勒超聲檢查，包括淋巴結分區、形態、大小、淋巴結門結構、內部回聲、血流信號等多個臨床指標進行綜合判斷。 結果 形態上大多數轉移性淋巴結的縱橫比L/S<2，其中43枚淋巴結外形趨圓。43例患者的73枚轉移性淋巴結中，主要位于同側頸部89%，以頸部Ⅵ區居多（47%）、其次為頸部Ⅲ區（26%）、Ⅳ區（15%）、Ⅱ區（9%）、Ⅴ區（3%）。56枚淋巴結血流信號較豐富（56/73，76%），其中21%轉移性淋巴結呈高阻型，RI為0.79。轉移性淋巴結彈性分級較高，≥3級45/73（62%）。 結論 甲狀腺癌的頸部轉移淋巴結具有特征性的超聲聲像表現和常見的轉移區域，多個指標綜合評估可提高轉移性淋巴結的檢出率，為治療提供參考，對臨床具有重要作用。

【關鍵詞】彩色多普勒超聲；甲狀腺癌；淋巴結轉移

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）02-0094-03

頸部淋巴結轉移是甲狀腺癌的常見表現，分化良好的甲狀腺癌頸部淋巴結轉移率為50%-80%，盡管甲狀腺癌預后較好，淋巴結轉移仍是影響其生存率的重要因素之一[1]。因此，本研究通過轉移淋巴結的超聲特征性表現，評估彩色多普勒超聲在甲狀腺癌頸部淋巴結轉移中的重要作用，為早期診斷和臨床選擇治療方案提供可靠的依據，并監測甲狀腺癌對患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧分析2010年1月—2012年12月在我院經彩色多普勒超聲檢查，術后病理證實的46例甲狀腺癌患者的73枚頸部轉移性淋巴結，作為觀察對象，年齡17～79歲，中位年齡48歲，其中女31例，男15例。以術后病理結果為診斷金標準。

1.2 檢查方法

使用GE Logiq 9、 VIVI7彩色多普勒診斷儀，探頭頻率7.0～12.0 MHz。患者取仰臥位，頭部后仰或向左、右側偏斜以充分暴露甲狀腺及雙頸部增大淋巴結，采用直接掃描法。依照淋巴結分區方法，對頸部淋巴結按順序掃查，主要對轉移性淋巴結的二維、彩色多普勒、彈性成像及超聲聲像圖特征進行評估，評估指標主要包括淋巴結的部位、大小、形態（長徑與前后徑比）、邊界、邊界和甲狀腺被膜的關系、聲暈、內部回聲、淋巴門結構、內見囊性變、鈣化情況及應用多普勒觀察其內部血流信號的分布情況。將有血供淋巴結的血管模式分為淋巴門型、中央型、邊緣型和混合型4種類型。RI 按其數值大小分為高阻力型（RI≥0.70）、中等阻力型（0.600.60）。最后加用彈性成像感興趣區大于病灶范圍，手持探頭在病灶周圍做微小振動，根據儀器顯示屏上壓力指標的數字，一般在3-4為宜，操作需注意加壓力度和頻率的控制，根據彈性圖顯示圖像，將病灶區與周圍組織硬度相比較。

1.3 頸部淋巴結分區

根據美國癌癥聯合委員會（AJCC）將頸部淋巴結分為七個區Ⅰ區：包括頦下和下頜

下淋巴結，Ⅱ區：包含頸內靜脈上組淋巴結，Ⅲ區：包含頸內靜脈中組淋巴結，Ⅳ區：包含頸內靜脈下組淋巴結，Ⅴ區：為頸后三角淋巴結，Ⅵ區：為頸前中央區淋巴結，Ⅶ區：為位于上縱隔淋巴結 ，規范且全面的超聲掃查具有重要意義。據Rosario等報道，在頸部Ⅱ區以淋巴結短徑7mm為界值，Ⅵ區淋巴結>5mm就有診斷價值，頸部其余區域以6mm為界值，以長徑與前后徑的比值（L/S），比值平均為L/S<2為標準。

1.4 彈性成像評分

1級，為囊腫所特有的多層彩色圖案；2級，整個病灶皆出現中等應變，呈藍色；

3級，病灶的大部分區域出現中等應變呈藍色，但少部分區域出現紅色無應變區；

4級，病灶的大部分區域呈紅色無應變區；5級，病灶的全部或包括病灶周圍在內的區域 呈紅色無應變區。1～3級：良性病變 4～5級：惡性病變

2 結果

2.1 甲狀腺癌頸部淋巴結超聲特征：從形態上超聲發現的大多數轉移性淋巴結的縱橫比L/S<2，其中43枚淋巴結外形趨圓，縱橫比減小L/S<2，多為邊界模糊（43/73，59%），11枚見相互融合（11/73，15%）內部回聲51枚淋巴結為低回聲（51/73，70%），12枚為偏高回聲（12/73，17%），3枚為中等回聲（3/73，4%），7枚囊性變的（7/73，9%），其中31枚為淋巴門消失的（31/73，42%），13枚淋巴結內見點狀高回聲（微鈣化或膠體析出）的（13/73，18%）。

2.2 頸部淋巴結分區：轉移性淋巴結主要位于同側頸部（65/73，89%），以頸部Ⅵ區居多（34/73，47%），其次為頸部Ⅲ區（19/73，26%），其余Ⅳ區（11/73，15%），Ⅱ區（7/73，9%），Ⅴ區（2/73，3%）。

2.3 彩色頻譜多普勒血流特征：46例甲狀腺癌頸部淋巴結轉移患者中56枚淋巴結血流信號較豐富（56/73，76%），其中邊緣型血流28枚（28/73，38 %），淋巴門型血流15枚（15/73，21%），混合型血流8枚（8/73，11 %），中央型血流5枚（5/73，7%）。87%轉移性淋巴結內顯示為血流為不規則的樹枝狀、多支血管或紊亂性，13%顯示為少血供、血流信號不豐富。其中21%（16/73）轉移性淋巴結呈高阻型，RI為0.79；PI為1.44，12%（9/73）呈中等阻力型，RI為0.65；PI<1.31，1%（1/73）呈低阻力型，RI為0.47；PI<1.11。

2.4 彈性成像特征：轉移性淋巴結彈性分級較高，≥3級45/73（62%）。經病理證實轉移性淋巴結73枚，其中乳頭狀癌轉移45枚（62%），濾泡狀癌轉移15枚（21%），髓樣癌轉移6枚（8%），未分化癌5枚（7%），鱗癌轉移2枚（3%）

3 討論

淋巴結的主要功能是過濾病原體和異物，參與抗體的免疫反應。淋巴結的形態和結構可因不同的生理或病理變化而發生改變[2]。對甲狀腺癌轉移性淋巴結通過彩色多普勒超聲的形態學、血流動力學及生物力學等方面進行綜合評估，做出提示為臨床治療提供參考，頸部淋巴結對于甲狀腺癌轉移的診斷有較高的特異性[3]。

3.1 淋巴結所在頸部的位置對預測淋巴結是否轉移也很有幫助，本組資料中轉移性淋巴結主要位于同側頸部（65/73，89%），以頸部Ⅵ區居多（34/73，47%），其次為頸部Ⅲ區（19/73，26%），有學者報道Ⅵ區（中央區）淋巴結受累預測頸側區淋巴結轉移的敏感度為85.9%，特異度為61.4%，出現兩個或以上中央區淋巴結轉移時頸側區發生率為70 %～ 93%，Ⅵ區作為甲狀腺癌腺外轉移的第一站，因此Ⅵ區清除具有前哨淋巴結活檢的意義[4] 。轉移性淋巴結外形趨圓，縱橫比減小L/S<2，多為邊界模糊（43/73，59%），本資料也證實了這一點。從本資料中淋巴結內部回聲的聲像圖顯示，70%為低回聲，17%偏高回聲，9%囊性變，42%為淋巴門消失，18%為鈣化。不同病理類型甲狀腺癌頸部轉移淋巴結具有不同的聲像圖特征，甲狀腺癌乳頭狀癌轉移性淋巴結71%～87%和周圍肌肉組織相比呈高回聲，而髓樣癌的淋巴結轉移傾向于呈低回聲。淋巴結內的高回聲主要由于腫瘤本身所產生的球蛋白沉積淋巴結內，團狀高回聲也可能是由于組織凝固性壞死所致，囊性轉移最常見的類型為自發性或放療后角蛋白的分解，故淋巴結呈現假囊性表現，腫瘤細胞破壞淋巴結髓竇可導致超聲上淋巴門結構消失，46%～68%甲狀腺癌轉移性淋巴結可見細點狀鈣化。有學者報道淋巴門消失、點狀鈣化對診斷甲狀腺癌轉移具有高度特異性[5]。 本組資料中76%甲狀腺癌頸部轉移淋巴結血流信號較豐富，其中邊緣型血流占38 %，其次淋巴門型血流占21%，87%轉移性淋巴結內顯示為血流為不規則的樹枝狀、多支血管或紊亂性，21%轉移性淋巴結呈高阻型，RI為0.79。惡性淋巴結由于腫瘤細胞的浸潤，使結內結構被破壞，血管內血流紊亂，血流增多或淋巴結內血管被癌細胞推移、擠壓，導致惡性淋巴結血流分布表現為較豐富多樣化，且使其血流阻力指數升高。這與其他文獻報道相似[6]。

3.2 彈性成像信息是鑒別病變性質的重要參數。本資料中轉移性淋巴結彈性分級較高，≥3級45/73（62%），可能是由于轉移性淋巴結內常有鈣化灶等出現，這將導致組織堅硬、彈性降低，組織彈性分級較高。但應該注意的是彈性成像的操作需注意加壓力度和頻率的控制，故人為影響較大淋巴結組織的彈性圖掃查受人為等多種因素的影響，無法真實反映其軟硬程度，有待今后的進一步研究。

綜上所述，甲狀腺癌轉移性淋巴結具有特征性的超聲聲像表現和常見的轉移區域，多個指標綜合評估可提高轉移性淋巴結的檢出率，為治療提供參考，對臨床具有重要作用。彩色多普勒超聲診斷甲狀腺癌轉移性淋巴結的敏感度93%，特異度85%，準確性89%[7]。但單一指標評估甲狀腺癌轉移性淋巴結的敏感性、特異性不高，評估應從形態學（灰階超聲）、血流動力學（多普勒超聲）、功能學（超聲造影）、生物力學（超聲成像）及臨床表現等多方面指標來綜合考慮分析，但尚需進一步規范化、客觀化，方可有較高的診斷準確率，且可提高敏感度、特異度，是輔助檢查早期診斷的一種首選手段。彩色多普勒超聲在甲狀腺癌轉移性淋巴結新技術的評價中，具有可信、無創、方便等優勢性，值得在臨床中廣泛應用推廣，對臨床選擇治療方案和評估患者預后有重要意義。

參考文獻：

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[6]王智強，張杰武.甲狀腺癌頸部淋巴結的轉移方式的臨床研究[J]. 黑龍江醫學雜志，2012，3（11）：1331