36例子宮內膜異位癥腹腔鏡手術聯合藥物治療分析

【摘要】目的：探討子宮內膜異位癥的臨床治療措施。方法：對36例子宮內膜異位癥患者行腹腔鏡手術并聯合米非司酮治療，對其臨床資料進行回顧性分析。結果：36例患者痛經癥狀均明顯緩解或消失，14例不孕者中8例例妊娠，術后復發5例。結論：腹腔鏡手術后聯合孕三烯酮治療子宮內膜異位癥復發率低，增加患者的受孕率。

【關鍵詞】子宮內膜異位癥；腹腔鏡手術；孕三烯酮

【中圖分類號】R3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）02-0067-02

當具有生長功能的子宮內膜組織出現在子宮腔被覆黏膜以外的其他組織時，稱為子宮內膜異位癥。子宮內膜異位癥是生育年齡婦女的一種常見病，發病率可高達10%～15%，內異癥患者不孕率達40%～60%[1]。臨床表現主要為疼痛、不孕及盆腔包塊，腹腔鏡是目前診斷內異癥的金標準和首選的治療手段[2、3]。單純藥物治療該病復發率較高，長期用藥產生的細胞毒作用致使卵泡發育障礙，并降低著床的機會導致不孕[4]。我科自2012年1月～2014年3月對36例子宮內膜異位癥行腹腔鏡手術聯合藥物治療，取得良好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 36例患者，年齡23～43歲，平均30.6歲；其中合并不孕癥患者14例。

1.2 方法 ⑴手術方法：采用電視腹腔鏡及手術器械，術前留置尿管，常規消毒后鋪無菌巾，取頭低臀高仰臥位，術前禁食禁水，全身麻醉生效后，通過電視腹腔鏡系統進行操作，常規方法穿刺氣腹針充入二氧化碳氣體建立氣腹，預設12～15 mmHg的二氧化碳氣腹壓力。單極電凝功率設置為80～85 W。取臍下切口1cm，另取兩側下腹相當于麥氏點水平的兩 0.5cm穿刺點進行操作。首先檢查子宮直腸陷凹、兩側卵巢、輸卵管，然后檢查盆腔腹膜表面，最后檢查膀胱腹膜陷凹、子宮體。對不典型的子宮內膜異位癥如腹膜充血、粘連或缺損，應用內凝-熱色實驗，明確是否 內異癥病灶。具體方法有：①卵巢囊腫剝除術：首先充分游離囊腫，電凝并剪開囊壁包膜，吸出內容物并沖洗干凈，延長切口找到囊腫壁與正常卵巢組織的分界面，將囊壁卷席狀剝出，剩余卵巢組織用3-0可吸收線縫合重建卵巢；②粘連分離及異位病灶電灼術：銳、鈍性分離子宮、卵巢與子宮骶韌帶粘連，游離卵巢、盆腔異位病灶用單極或雙極電燒灼；③輸卵管造口術及輸卵管通液術：銳性分離輸卵管與周圍粘連，傘端閉鎖者行輸卵管造口術，然后用美藍行輸卵管通液術。術畢均用生理鹽水反復沖洗盆腔，徹底止血，常規放置低分子右旋糖酐+慶 霉素溶液或透明質酸鈉防止盆腔粘連。⑵術后用藥：保留子宮者術后月經來潮的第 1天開始服用，子宮切除者在術后 1周開始服用孕三烯酮2.5mg每周二次，連服6個月，同時口服肌苷片劑、維生素C片劑等保肝治療。

2 結果

19例患者痛經癥狀消失，12例癥狀明顯減輕，總有效率86.1%。14例不孕者中8例例妊娠，妊娠率57.1%。術后復發5例，復發率13.9%。

3 討論

子宮內膜異位癥為良性病變，但具有惡性腫瘤的遠處轉移和種植生長能力。其發病機制尚未完全闡明，目前有二種植學說、淋巴及靜脈播散學說、體腔上皮化生學說、遺傳因素、免疫學說、在位內膜決定學說，雖然子宮內膜異位癥的發病機制學說甚多，但尚無一種可以解釋全部內膜異位癥的發病，不同部位內膜異位癥可能有不同的發病機制，內膜異位癥的發病很可能是包括遺傳在內的多種因素共同作用的結果。手術種類及選擇原則：①保守性手術：保留患者的生育功能，手術盡量切凈病灶及分離粘連。適合年齡較輕、病情較輕或需要保留生育功能者。腹腔鏡為首選，手術復發率，Fedele等報道為約20%[5]；②根治性手術：切除全子宮及雙附件以及所有病灶。適合年齡較大、無生育要求、癥狀重或復發經保守手術或藥物治療無效者，手術復發率1%～4%；③半保守手術：切除子宮，保留卵巢。適合無生育要求、癥狀重或復發經保守手術或藥物治療無效，但年齡較輕希望保留卵巢內分泌功能者。腹腔鏡治療的優勢體現在以下幾方面：（1）腹腔鏡手術避免了腹內臟器長時間暴露及手套、紗布等對血管和組織的刺激與損傷，可減少術后粘連；（2）腹腔鏡手術視野寬闊清晰，可發現開腹手術不易發現的微小病灶，用電凝、內凝等進行燒灼破壞病灶面達到治療效果，不易損傷臨近臟器；（3）腹腔鏡手術具有出血少、創傷小、術后恢復快、住院時間短的優點。因此，子宮內膜異位癥的腹腔鏡治療優于開腹手術及單純的藥物治療，可作為首選的治療方法。腹腔鏡手術畢竟有一定的局限性，對顯微鏡下才可見到的微小異位病灶無法辨認，也不能阻止其發展。因此術后用藥的輔助治療非常必要，是提高治療效果及預防復發再手術的關鍵。孕三烯酮是合成的19-去甲睪酮衍生物-三烯炔諾酮，國產者藥物名為孕三烯酮，具有抗雌激素、抗孕激素和抗促性腺激素的作用，能使異位的子宮內膜萎縮，其作用減少下腦及垂體軸的促性腺激素的分泌，控制異位內膜的生長，直接作用于異位病灶，使其萎縮退化[6]。有本組患者治療得出，子宮內膜異位癥采用腹腔鏡手術聯合藥物治療療效滿意，有條件的醫院可推廣應用。

參考文獻：

[1]張惜陰，實用婦產科學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2003：746.

[2]樂杰，婦產科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008：325.

[3]冷金花，張羽，腹腔鏡在子宮內膜異位癥中的應用現狀及局限性[J].中國實用婦科與產科雜志，2010，26（1）：6.

[4]Stevenson AF， Xing X， Kunstmann P. Cell culture of biopsied endometriomas after danazol/hormonal therapy：a study of growth features and fertility effects[J]. Indian J Exp Biol， 2000，38 （12）：1192-1200.

[5]Fedeld L，Bianchi S，Zanconato G，et al.Laparoscopic excision of recurrent endometriomas：long tem outcome and comparison with prmary surgery[J].Fertil Steril，2006，85（3）：694.

[6]閆曉瑾，楊光琴，內美通聯合米非酮治療子宮內膜異位癥46例療效觀察[J].中國實用醫學，2008，3（4）：108.