腎炎蛋白尿50例臨床觀察

【關鍵詞】腎炎；蛋白尿；辯證論證；觀察

【中圖分類號】R3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）02-0064-02

蛋白尿在急、慢性腎炎中均有重要意義。為了探求腎炎蛋白尿的中醫辯證分型，特就中醫病房收住的50例患者予以總結。

一般資料

共收集臨床病例50例，男性34例，占62%；女性16例，占38%。年齡最大者67歲，最小者14歲，平均年齡為36.3歲，其中：17歲以下者3例，18-29歲17例，30-39歲11例，40-49歲8例，50歲以上11例，病程最短者1月，最長者10年余，其中半年及難以確定病程者計6例，半年以上-1年者8例，1-5年8例，6年以上者4例。住院治療最短者11天，最長者153天，平均49.6天，其中1月以內者15例，1-2月者16例，2-3月者13例，3月以上者6例。

病例選擇

按照腎炎診斷標準，經門診根據腎炎病史，臨床表現及尿蛋白定性測定陽性者即可收住，或從其他科室按腎炎病例轉入本科，在50例中多數曾在有關大醫院或本院西醫科室以腎炎診治。全部病例中，急性腎炎19例，慢性腎炎31例。

50例中伴尿路感染者2例，合并肺內感染肺氣腫者各1例，併胸膜積液者1例，併膽囊炎，膽石癥者1例。

入院時蛋白定性“+”者7例，“++”者14例，“+++”者16例，“++++”者13例。

觀察方法

對所有患者，入院時即行尿蛋白定性測定（熱醋酸法）。入院后每周由醫院檢驗科尿檢一次，部分病例曾在本科設專人每日作尿蛋白定性測驗，使尿蛋白的變化形成曲線圖標示。

臨床診查

50例腎炎蛋白尿患者中，臨床表現浮腫者38例，少尿者13例，腰酸困者19例，腰疼者2例，尿濁者或尿血者15例，腹脹者12例，在38例水腫患者中，全身浮腫者30例，目胞腫者1例，下肢腫者7例，尿檢中，見管型者19例，白細胞增加者22例，紅細胞增加者25例。血檢白蛋白球蛋白比例倒置者7例。

所有病例，按中醫辯病，屬水氣（水病）者38例，占76%；虛勞病者8例，占16%；濁癥（小便混濁）者4例，占8%。38例水氣病者中，按《金匱要略》分辯標準，屬風水者7例，約占18.5%；屬皮水者3例，約占7.9%；屬正水者14例，約占36.8%；屬石水者14例，占36.8%。

治療方法

全部病例均以辯證論治處理（個別病例因感冒臨時服少量西藥，一例因血漿蛋白低下曾輸血漿）。根據患者入院后的脈、舌、癥、征等表現，隨機變換方法，每周投方二次，有特殊變化者，隨時改變方藥，一般每周服藥六劑（特殊者例外）。治療全部結束后，按照病史，用藥，療效等情況，重新核定辯證分型。經全面總結，對50例病人病機變化分析，共計有73例次較明顯的癥屬變化，從而歸納出腎炎蛋白尿常見辯證分型六大類。

1、脾腎俱虛，濕邪蘊結：共出現24例次，包括4例屬脾腎俱虛，瘀熱結濕者。基本方藥以六味地黃湯合五苓散加黨參、黃芪、仙靈脾茅根，蓖薢等。若瘀熱結濕者，以黃芪、坤草、冬瓜皮、石葦、苡仁、云苓、銀花、車前、蟬衣、生熟地、山藥、甘草治療。

2、脾氣不健，水濕內聚：共出現17例次，包括脾陽不振，水濕不運6例。基本方藥以五苓散合五皮飲加黃芪、茅根、藕節、車前、赤小豆，若屬脾陽不振者用實脾飲。

3、真陰不足，精微下泄：共6例，包括腎陰虧虛，濕邪內留1例。治療以豬苓湯、六味地黃湯加蓖薢、金櫻子、芡實等為主方。

4、風邪郁遏、水濕不布：共出現11例次，其中屬風熱外犯者7例，寒邪外客者2例，肺氣郁閉者1例。瘀熱挾濕者1例。治療以散風利水方藥為主，屬熱者越婢湯類，屬寒者以解散表寒等。

治療標準

療效標準，分控制、顯效、有效及無效四項。

1、控制：凡經治療尿中蛋白定性降至“±”以下者。

2、顯效：治療后，蛋白在原基礎上已降至“+”，或原來系“++++”，經治療降至“++”者。

3、有效：治前尿蛋白定性在“+++”—“++++”，治療后僅降一個“+”，或治療后定性測定波動較大者。

4、無效：雖經治療，蛋白未降也無波動或反增高者。

療效觀察

50%例患者中，經治療屬控制者28例，占56%；屬顯效者6例，占12%；屬有效者7例，占14%；無效者9例，占18%；總有效率為82%。

討論

中醫無“腎炎”及“蛋白尿”稱謂。對于腎炎蛋白尿的診治，據50例分析，似應從水氣病、虛勞、濁癥（尿血）等辯證。由于本病所涉臟腑和病性較多，臨床常有不同的病機變化，50例患者中，有的病例始終呈現一種主要病機，有的則隨治療而病機出現不同轉化。在50例中，病機轉化較大者共73例次。以脾腎俱虛，濕邪蘊結為最多共24例次，約占總例次的33%，此可能與慢性腎炎患者較多（共31例占62%）有關。其次為脾氣不健，水濕內聚者共17例次，約占23.1%。較少者為真陽衰微、水濕郁毒，共計5例次，約占6.8%，本型所以較少，與病例選擇有關，概因此型常伴尿毒癥等存在，病機復雜，既有陽虛寒盛表現，又有水濕蘊郁，化而為熱為毒之候，標本兼病，不去其水則正愈傷，雖扶其陽而水難消。

在辯證基礎上，審因論治，這是目前腎炎消除蛋白尿的主要治法。本病屬水氣病及濁癥者，病位常與肺、脾、腎、肝、三焦等相關，屬虛勞者則又往往五臟陰陽氣血相累。在病變過程中，因調護、治療、飲食、氣候等影響，病機往往互相轉化，因此臨床癥型并不單純，常常病位與病性互為絞織。特別是慢性腎炎尿中蛋白長期不降者，尤其具備這一特點。其本多以五臟、陰陽、氣血的失調為主，其標則以水濕、寒熱、瘀血、邪毒等為重點。因此在治療中則應標本兼顧，對于消除蛋白尿較為順利。以脾腎俱虛、濕邪蘊結為例，純補脾腎，雖能慢慢使濕濁漸化，但因濕性淹滯難解，若不同時助以利濕滲出濕之品，則正補不達，反使濕濁漸生而病情（腫、尿閉）逐見加重。我們在臨床上發現，對慢性腎炎蛋白尿長期不降者，用脾腎并助、寒濕并調、利水兼投之法合用，療效頗為滿意。在24例次脾腎俱虛、濕邪蘊結癥型中，入院時尿蛋白均為“+---++++”，屬“+++”者即11例，經采用補脾腎、利濕濁之法后，其蛋白變化分別為“++++”者4例，“+++”者1例，“++”者2例，“+”者2例，“±”者7例，“—”者8例，控制率為62.5%；顯效率為16.7%；有效率為4.2%；總有效率為83.4%。足以證明培補脾腎與利濕化濁同用，對頑固性蛋白尿確有較好療效。