老年疼痛護(hù)理的進(jìn)展

【摘要】疼痛影響著機(jī)體局部或整體的功能，給老年病人帶來痛苦，甚至危及生命。近來，國內(nèi)外控制疼痛的方法在不斷發(fā)展和完善，而護(hù)理人員對疼痛的正確判斷和了解也將不斷提高，本文就疼痛護(hù)理的進(jìn)展作如下綜述。

【關(guān)鍵詞】疼痛；護(hù)理；老年人

國際疼痛學(xué)會對疼痛的定義為：疼痛是非愉快的感覺體驗(yàn)和情感體驗(yàn)，通常在發(fā)生或引起各種組織損傷乃至繼續(xù)組織損傷時(shí)的一種特殊表現(xiàn)。目前疼痛已成為繼體溫、脈膊、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五生命體征[1]。目前我國60歲以上的老年人口已達(dá)到1.5億人左右，占到了總?cè)丝诘?1%，按國際標(biāo)準(zhǔn)，我國已進(jìn)人老齡化社會。老年人群中約80%患者至少有一種慢性疾病，較其他年齡階段的人群更易誘發(fā)疼痛，各種疼痛的發(fā)生率增加，研究顯示[2]，老年慢性疼痛發(fā)生率為25%-50%，其中45%-50%疼痛癥狀明顯者需要接受長期的治療和護(hù)理。疼痛護(hù)理是疼痛診療專業(yè)的重要組成，近幾年來，疼痛護(hù)理越來越被重視和關(guān)注，在疼痛診療中具有獨(dú)特的作用。

1 疼痛對老年人生活質(zhì)量的影響

疼痛不僅給老年人病人軀體帶來不適，而且對精神、心理、體質(zhì)等方面也會產(chǎn)生不同程度的影響，直接影響老年病人的生活和生存質(zhì)量。持續(xù)的疼痛還能引起失眠、體重增加、便秘、高血壓、緊張和抑郁[3]。對呼吸的影響：劇烈疼痛可導(dǎo)致呼吸淺而急促，甚至呼吸困難直至呼吸停。對功能鍛煉的影響：病人因怕疼痛而不敢活動，而延遲愈合時(shí)間，甚至造成關(guān)節(jié)僵硬。對植物神經(jīng)的影響：疼痛刺激可引起內(nèi)分泌紊亂，分解代謝增加，導(dǎo)致高血糖，負(fù)氮平衡，耗氧量增加，引起心跳加快，心搏出量增加，血壓升高，嚴(yán)重疼痛也可引起胃腸道反應(yīng)，出現(xiàn)惡心、嘔吐、消化能力下降、食欲減退以及影響睡眠等。對心理的影響：疼痛常引起老年人恐懼和焦慮，長期疼痛的折磨還容易使病人產(chǎn)生悲觀絕望，甚至輕生的念頭。

2 老年人疼痛評估

評估是老年人疼痛護(hù)理關(guān)健的第一步。積極準(zhǔn)確地評估疼痛，不僅可以識別疼痛的存在，還有助于疼痛治療效果的評價(jià)[4]。

2.1 評估方法

美國衛(wèi)生保健政策與研究署關(guān)于疼痛處理指南指出“關(guān)于疼痛存在及其強(qiáng)度評估的唯一可靠指征是病人的主訴。”國內(nèi)外的研究者普遍認(rèn)為，疼痛完全是病人的主觀感受，而不能被他人證實(shí)或否定。病人的行為、生命體征、親屬的估計(jì)、醫(yī)護(hù)人員的意見等都不如病人的主訴可靠，不能代替病人所言，老年病人疼痛評估方法病人的主訴應(yīng)該是疼痛評估的第一步[5，6，7]。全面的疼痛護(hù)理評估包括對疼痛強(qiáng)度、頻率、性質(zhì)、部位和使其增強(qiáng)或減弱的任何因素的詳細(xì)描述 老年人經(jīng)常有多發(fā)疼痛的報(bào)告， 每一個(gè)都應(yīng)該被仔細(xì)評估，因?yàn)榛诿恳环N疼痛的病因不同，其治療可能也不同[4，7]。疼痛的全面評估既包括疼痛強(qiáng)度的單維測量，也包括將疼痛分成感覺強(qiáng)度和不愉快感兩個(gè)維度來測量，以及對疼痛經(jīng)歷的感覺、情感及認(rèn)知一評估方面的多維評估。所有評估還應(yīng)包括疼痛的心理健康評估，慢性疼痛時(shí)最常測抑郁和/或焦慮。由于老年病人經(jīng)歷過多種伴隨的醫(yī)療狀況和多種藥物的使用。所以，對疼痛用藥史的評估也是必要的[8]。

護(hù)士要積極評估老年人的非語言性疼痛指征，如：不安、緊張、身體扭曲、面部表情異常、大汗、強(qiáng)迫性體位、血壓升高等表現(xiàn) ，及時(shí)對老年病人的疼痛給予正確的處理[9]。 最后，用于評估病人生活質(zhì)量的其他指標(biāo)包括功能狀態(tài)、情緒、營養(yǎng)、睡眠和對參加社會娛樂活動的樂趣。

2.2 評定量表

目前國內(nèi)外應(yīng)用比較廣泛的評估量表有：直觀模擬量表（VAS）數(shù)字評定量表（NRS） 詞語描述量表（VDS） 面部表情量表（FPS） 疼痛問卷表（MPQ）。然而對于各種量表應(yīng)用于老年疼痛評估時(shí)的信度效度方面的研究卻仍沒有定論。

Herr的研究表明，語言描述量表（VDS）和數(shù)字評定量表（NRS）對老年人是最好的選擇。最早在兒童中應(yīng)用的面部疼痛量表（FPS）用于老年人的評估也有，由于FPS不要求讀、寫或表達(dá)能力，對語育和表達(dá)能力受損的病人可能特別有用。

王敬茹的研究指出，詞語描述量表（VDS）應(yīng)用于老年人時(shí)有較好的信度和效度，許多老年人認(rèn)為VDS是所有疼痛強(qiáng)度量表中最容易使用且最能描述疼痛的工具。數(shù)字評定量表（NRS）是臨床最常用的量表，對大多數(shù)老年人來說也是首選 。

由于老年人疾病的復(fù)雜性，老年人常伴有多種疾病，其中任何一種疾病都可以解釋老年病人的疼痛癥狀。另外老年人在指出恰當(dāng)?shù)牟∽儾课坏臅r(shí)候存在困難，特別是病變發(fā)生在腰部以下的時(shí)候[6]。老年人中感覺及認(rèn)知損害的發(fā)生率高，這可使疼痛的評估復(fù)雜化[7]。總之，在具體的應(yīng)用中，為了更好地評估疼痛， 護(hù)士應(yīng)注意影響疼痛準(zhǔn)確評估的因素，根據(jù)每位老年人的具體情況，如年齡、疾病、文化、認(rèn)知及對量表的完成情況、首選等使用合適的量表評估其疼痛，這樣既可滿足老年人的首選需求又能最大限度地降低錯(cuò)誤率。

3 老年人疼痛處理

3.1 藥物鎮(zhèn)痛

WHO推薦階梯用藥止痛法治療疼痛。臨床上通常應(yīng)用的鎮(zhèn)痛藥分為以下三大類：非阿片類藥（nonopioids）、阿片類藥（opioids）和鎮(zhèn)痛佐藥（adiu～，ant anal—gesics）。非阿片類藥多用于緩解輕至中度疼痛及阿片類藥的補(bǔ)充，包括撲熱息痛和非類固醇抗炎藥。阿片類藥用于緩解中至重度疼痛，給藥途徑多樣，多可口服和胃腸外給藥。鎮(zhèn)痛佐藥指的是一類有特定的適應(yīng)證，但又可有效治療某些類型疼痛（如慢性疼痛，尤其是神經(jīng)性疼痛）的藥物。

需要指出的是，阿片類藥的副作用有便秘、鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留等。隨著時(shí)間的推移，病人對除便秘之外的大多數(shù)副作用將產(chǎn)生耐受，長期用阿片類藥可能發(fā)生身體依賴或耐受，而成癮卻極少發(fā)生。然而，臨床上卻普遍存在對阿片類藥物副作用及成癮性的恐懼和夸大。國內(nèi)外的研究普遍指出，護(hù)士對阿片類藥理作用缺乏了解，就會造成家屬及病人對藥物應(yīng)用知識的宣教缺乏指導(dǎo)，而導(dǎo)致藥物使用不當(dāng)。由于對阿片類成癮性的恐懼，醫(yī)生開藥量減少，而配藥量也相應(yīng)減少[10] 。

3.2 多種方法綜合治療

慢性疼痛多病程長且影響因素繁多，特別是老年慢性疼痛使用一種方法治療往往難以奏效，而多種方法的綜合治療則可達(dá)到較好的療效。多重療法定義為在一名醫(yī)師指導(dǎo)下，聯(lián)合使用不同療法以獲得療效相加或降低副作用的目的。包括聯(lián)合神經(jīng)阻滯和藥物治療、康復(fù)治療（如理療）與神經(jīng)阻滯或藥物治療、不同類型藥物的聯(lián)合治療。如果某項(xiàng)治療存在不能接受的副作用，應(yīng)考慮多重療法。多重治療還可減少單一療法隨應(yīng)用頻率或藥物劑量逐步上升而引起的副作用[11]。

3.3 非藥物干預(yù)護(hù)理

老年人疼痛的護(hù)理干預(yù)采用非藥物措施可作為藥物治療的補(bǔ)充，能有效提高疼痛緩解的效果，這一點(diǎn)已得到國內(nèi)外的普遍贊同與應(yīng)用[12]。常用的護(hù)理干預(yù)方法有：冷、熱療法， 放松技巧，針刺療法等[13]。非藥物方法單獨(dú)應(yīng)用對中重度疼痛常常無效，但作為藥物治療的補(bǔ)充可提高疼痛緩解的效果。研究發(fā)現(xiàn)，讓病人參與控制疼痛計(jì)劃的制訂，從主觀上達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。應(yīng)用多種疼痛控制方法，允許逐個(gè)使用，觀察療效，采用多方面的治療方法會比只使用一種方法更易取得成功。積極的言語可干擾消極言語加劇疼痛的惡性循環(huán) ，利用暗示的力量使病人感到治療措施有希望取得成功。

3.4 評價(jià)疼痛的治療效果

療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按WHO評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)給予評定。完全緩解無痛；部分緩解：疼痛較治療前明顯減輕能正常生活：無效與治療前比較無緩解或僅有輕度改善，但仍有明顯疼痛，影響睡眠。對疼痛的治療效果進(jìn)行觀察和記錄能為醫(yī)生調(diào)整用藥提供充分的依據(jù)。

4 心理護(hù)理

老年人與外界聯(lián)系較少，生理及心理上的痛苦難以得到及時(shí)的傾訴和理解，因而許多老年疼痛患者存在著不同程度的心理問題。楊麗等指出，易怒、精神過敏、多疑是很多老年患者共有癥狀。由于缺乏對疾病的正確認(rèn)識，難免產(chǎn)生緊張、焦慮等情緒，從而形成心理一疼痛一病理一心理的惡性循環(huán)。因此除采取有效的止痛措施外，心理護(hù)理極為重要[14]。心理護(hù)理也屬于輔助療法的范疇，通過應(yīng)用理療、生物反饋、行為調(diào)整或其他社會心理學(xué)技術(shù)等多學(xué)科治療技術(shù)可減少或消除藥物治療。治療前應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦頎顩r評估，并予以適當(dāng)?shù)闹委煛Ｗ鹬夭∪说娜烁瘢嘈挪∪说母杏X，耐心傾聽病入的主訴有助于病人減輕疼痛。

4.1 減輕心理壓力

護(hù)士應(yīng)設(shè)法減輕患者的心理壓力，因患者情緒的穩(wěn)定，良好的心境，精神放松，可以增強(qiáng)對疼痛的耐受性。首先要建立相互信賴的醫(yī)患關(guān)系，同情和信任是心理治療的基礎(chǔ)，患者的疼痛反應(yīng)是很不愉快的感覺，護(hù)士要有同情心，顯示出理解患者的痛苦，安慰患者，耐心聽取他們的訴說，對強(qiáng)烈克制疼痛的患者給以鼓勵，并許他們呻吟，主動關(guān)心和體貼他們。

4.2 分散注意力

把重點(diǎn)放在一個(gè)活動上，分散患者對疼痛的感受強(qiáng)度。可采用的方法有：（1）組織參加有興趣的活動；（2）選聽音樂：疼痛患者通過欣賞自己喜歡的樂曲，以緩解疼痛，運(yùn)用音樂分散注意力是有效的方法之一；（3）按摩：疼痛時(shí)，讓患者雙眼凝視一個(gè)定點(diǎn)，引導(dǎo)患者想象物體的大小、顏色、形狀，同時(shí)在疼痛部位或身體某一部位皮膚上作環(huán)形按摩。

4.3 深呼吸指導(dǎo)

疼痛患者進(jìn)行有節(jié)律的深呼吸，用鼻深吸氣，然后慢慢從口將氣呼出，如此反復(fù)進(jìn)行。

4.4 松弛療法

疼痛時(shí)，通過自我意識集中注意力，使全身肌肉從頭到腳依次放松，可減輕疼痛強(qiáng)度，增加耐痛力。有規(guī)律放松肌肉對消除由慢性疼痛引起的焦慮及緊張情緒效果明顯。

4.5 暗示療法

不良的暗示作用可使患者感覺疼痛加重，而采用良好的暗示療法，可使患者感覺疼痛減輕甚至疼痛消失。對疼痛患者進(jìn)行催眠狀態(tài)下的暗示，可使患者全身心放松，消除患者焦慮、緊張、恐懼的不良情緒，提高其對疼痛的耐受力，從而達(dá)到減輕疼痛或止痛的效果。

4.5 行為自我控制療法

主要適用于慢性疼痛伴有行為障礙的惠者，護(hù)理人員通過宣教改變患者的思想觀念和行為狀態(tài)，通過自我放松、適當(dāng)活動、分散注意力等來控制自己的感情和行為，從而減輕或消除心理障礙。如對患者正確看待疾病的行為給予正面鼓勵和關(guān)心，對患者不適當(dāng)?shù)奶弁幢憩F(xiàn)不予鼓勵和關(guān)心。這樣可幫助患者培養(yǎng)健康有益的行為，以利于糾正不良行為或癥狀。

【分析與總結(jié)】

隨著整體護(hù)理的逐步完善，護(hù)士在疼痛的控制中起著越來越重要的用，廣大護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)老年人疼痛護(hù)理方面的學(xué)習(xí)與研究，把握好疼痛處理方式、方法，注意影響疼痛準(zhǔn)確評估的因素，針對老年人的個(gè)體特點(diǎn)，適當(dāng)應(yīng)用疼痛評定量表，對老年人進(jìn)行全面有效的疼痛評估，熟悉藥物與非藥物疼痛治療措施，最大限度減輕老年人疼痛之苦，提高老年人生活質(zhì)量。

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