重型顱腦損傷繼發腦積水治療觀察

【摘要】目的：探討重型顱腦損傷后腦積水治療方法及療效。方法：分析我院近年來收治的45例重型顱腦損傷后腦積水患者的臨床資料。結果：45例患者均行腦室一腹腔分流術。術后并發分流管堵塞2例，感染2例，過度分流2例，肛門脫出1例。術后隨訪3個月～2年，按GOS分級：死亡2例，植物生存3例，重殘2例，輕殘15例，良好23例。結論：腦室腹腔分流是治療外傷性腦積水的有效治療方法，能明顯改善顱腦損傷的預后。

【關鍵詞】重型顱腦損傷；腦積水；治療；腦室腹腔分流術

外傷性腦積水多見于重型顱腦損傷并伴腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血病人，是影響患者預后的重要因素之一。如診斷治療不及時，可嚴重影響患者的預后，也是造成重型顱腦損傷昏迷患者高病死率的重要因素之一。現將我院近年來收治的45例重型顱腦損傷后腦積水患者的臨床資料分析總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 ：2004年1月至2010年12月我院共收治45例重型顱腦損傷后腦積水患者，其中男35例，女10例，年齡12-65歲，平均年齡36土0.4歲；致傷原因：車禍傷32例，打擊傷6例，高處墜落傷7例，其中32例行血腫清除或去骨瓣減壓術；原發性腦損傷：腦挫裂傷25例，硬膜下血腫18例，腦內血腫10例，單純性蛛網膜下腔出血4例，開放性顱腦損傷5例，腦室出血4例，原發性腦干損傷3例。腦積水發生時間：顱腦損傷后1周內出現腦積水患者5例，1～3周9例，3周～3月出現腦積水者31例。

1.2 臨床表現：本組45例顱腦損傷后腦積水患者， 除原有腦挫裂傷、SAH、顱內血腫等臨床表現外，急性外傷性腦積水呈進行顱內壓增高，傷后持續性昏迷，雖經手術清除血腫、挫裂傷腦組織及脫水治療，意識一度好轉又加深，減壓窗可出現腦膨隆。慢性外傷性腦積水 病人主要表現為精神癥狀、運動（步態）障礙及尿失禁。可出現淡漠、情緒不穩、癡呆、步態不穩、共濟失調、下肢僵硬、震顫性麻痹等臨床表現。

1.3 輔助檢查 CT、MRI檢查顯示腦室系統擴大，急性外傷性積水可于擴大的腦室旁白質內出現間質性水腫，CT為不規則的低密度帶，MRI的T1像為低信號，T2像為高信號。術前均做腰穿測壓和腦脊液常規及生化檢驗，其中10例蛋白偏高，待糾正后行手術治療。

1.4 手術方法： 本組急性腦積水14例，急診行腦室外引流。引流時間5～9 天。慢性腦積水31例，腰穿測腦脊液生化及常規正常后，行腦室腹腔分流術。全身麻醉后先在右側額角處做弧形切口，鉆骨孔，切開硬膜，將分流管腦室端植入側腦室額部，皮下做經胸部以及腦部切口和頸部的隧道，將分流管腹腔端植入隧道，放入腹腔，將腦室端和腹腔端分流管用連接閥連接固定。

2 結果

死亡2例，植物生存3例，重殘2例，輕殘15例，良好23例。

3 討論

外傷性腦積水發生率為0.7%～9%1。特別多見于嚴重顱腦損傷并發顱內血腫，蛛網膜下腔出血，廣泛腦挫裂傷者。依其發生的時間分為急性、慢性兩種。自傷后數小時至2周內發生者均為急性腦積水，多因血塊直接阻塞腦脊液循環通路或因蛛網膜下腔被紅血球阻塞所致，多為梗阻性腦積水。急性腦積水并發顱內高壓危象時（急性枕大孔疝），如不能及時采取有效的治療措施，將直接危及病人的生命。應急診行腦室外引流術，迅速緩解急性腦積水引起的顱內壓增高，為進一步治療創造條件。拔管后又出現腦積水，宜采取腦室腹腔分流術。

傷后2周為慢性腦積水，這類患者屬于腦脊液吸收障礙及蛛網膜纖維變性，蛛網膜下腔粘連所致的交通性腦積水。早期對外傷性腦積水及時做出正確的診斷及處理是提高本病治愈率的關鍵。對于顱腦損傷后病情一度好轉，顱內高壓有所緩解后又出現的頭痛、嘔吐、意識障礙進行性加重等的急性顱內高壓的患者，或顱腦損傷后經過一段時間治療，病情穩定后重新出現智力障礙、行走不穩、小便失禁等，頭顱減壓窗張力明顯增高或向外膨隆等的患者，大多提示繼發遲發性腦積水可能。最主要的輔助檢查手段是頭部CT或MRI。主要影像學表現為：①腦室系統擴大呈對稱性，尤以側腦室前角為著，但腦溝不增寬。②側腦室周圍特別是額角部有明顯的間質水腫帶。③腦室擴大重于腦池的擴大。黃居科等認為，以三腦室球形擴張作為顱腦外傷后合并腦積水的診斷標準更為客觀可靠，有利于外傷性腦積水的早期診斷2。慢性腦積水所導致的三聯癥（步態不穩、癡呆、尿失禁）機制在于：腦積水時側腦室額角最易擴張，使大腦前動脈及其分枝在臍服體上方受牽拉，致該血管所支配的額區和旁中央小葉血供發生障礙，這些區域正是管轄智能、下肢運動、排尿的高級中樞3。

選擇合適的手術時機及適當的分流裝置是手術成功的前提。術前腰穿檢查腦脊液清亮，蛋白含量、細胞數應正常或接近正常。根據術前腰穿測壓情況選擇不同壓力分流管，如壓力偏高選用低壓分流管，則會造成分流過度，引起顱內出血；如壓力較低選用中壓分流管，則達不到分流目的。

分流術后主要并發癥為顱內感染和分流管堵塞及斷裂4。預防手術后感染是手術成功的關鍵。嚴格的無菌操作。縮短引流管在空氣中的暴露時間以及術中、術后應用有效的抗菌藥物是減少感染發生的有效方法。術后若發現有感染癥狀，對抗生素無法控制的感染應盡早拔除分流裝置5。術中使用抗生素，術后抗生素至少使用1周。

總之，臨床醫生要提高對重型顱腦損傷后腦積水的發生率及危害性的認識，及時采取腦室外引流，腰大池持續引流及腦室-腹腔分流術，盡早疏通腦脊液循環通路，以期提高患者的生存質量，降低死亡率。

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