靜脈穿刺相關技術臨床應用的新進展

【摘要】靜脈輸液是臨床工作中重要的治療方法之一。它是臨床常用的基礎護理操作，也是治療搶救患者的一個重要手段。如何穩、準、快、好地將治療藥物輸注到患者體內，是護理工作研究的重要技術操作內容。近年來，國內外護理學者對靜脈輸液的途徑，靜脈中微粒污染，成功的靜脈穿刺與正確的拔針等方面進行了多項研究，取得了可喜的成果，既減輕了患者的痛苦，也滿足了人們對靜脈輸液技術更高層次的需求。

【關鍵詞】靜脈輸液；研究；進展

靜脈輸液應用于臨床已有近百年的歷史，它以給藥迅速，刺激性小，療效快等優勢，在搶救患者生命中發揮著越來越積極的作用?，F將近年來靜脈輸液相關技術的進展，綜述如下：

1 靜脈輸液途徑增加

1.1 輸液針的更新 1923 年Florence Seibert 發現致熱源，因此，制成了無熱源液體，提高了靜脈輸液的安全性。1940 年，Alftedshohl 等用結晶氨基酸溶液作靜脈輸液。1945 年Bcrnard，Zimmerman 應用下肢靜脈輸營養物質，輸高滲葡萄糖，為從靜脈輸注高滲液體開辟了途徑。1952 年Robere Aabenic 報告了用鎖骨下靜脈插管中心靜脈輸液十年的經驗[1]。1967 年，Stanley Dudrick 成功地使用此方法輸入完全胃腸外營養液，也因此帶動了中心靜脈輸液治療的快速發展[2]。1957 年使用頭皮靜脈針，為輸液后固定針頭，方便患者起到積極作用。1964 年B- D 公司用生物原材料制成套管針，在靜脈內留置。我國在1971 年也開始應用靜脈內高價營養。1972 年國內制成硅橡膠導管，采用靜脈導管置管法，解決了危重患者穿刺難，反復穿刺的痛苦。因此，靜脈切開的方法也基本被取代。1999 年我國又引進了美國BD公司的外周穿刺中心靜脈置管（PICC），該技術使用新型聚氨基甲酸乙酯導管穿刺插管，靜脈留置時間可長達2 年之久[3]，從而使靜脈炎的發生率比普通材質低50%[4]。隨著新型靜脈導管的出現，頭皮針穿刺不再是周圍淺表靜脈穿刺唯一的方法，為減少長期輸液患者的反復穿刺、預防嚴重的穿刺并發癥，多部位的靜脈穿刺置管是靜脈輸液穿刺技術研究的方向，并日趨成熟[5]。

1.2 導管材料的進展

1.2.1 針內管 是指經穿刺針內腔插入導管，直至管端達到預計的部位，然后拔出穿刺針，導管留在體內，外端接平頭針固定，再連接輸液裝置。使用針內管應注意的是當插入導管已出針尖，繼續插入有困難時，決不能后退導管以免銳利的針頭割斷導管，造成碎片栓子。

1.2.2 管內針 通常稱為外套管穿刺針，套管由四聚氟乙烯制成，牢固性強，彈性好，加工后導管尖端裹緊的穿刺針與外套管外徑一致，穿刺部位漏血機會減少。據一些前瞻性研究，感染率低于1：500[6]。德國產Vasocanrbrauzuzer 套管針，其優點是除末梢小血管外，直線走行5cm 以上，富有彈性的血管都易穿刺成功，而且易固定。其次，靜脈留置針輸液，其選擇血管廣泛，不易引起刺破血管形成血腫，且能多次使用同一根針血管，維持輸液時間長，速度快，是有效的補液通道。為解決靜脈留置針經過三通管或直接與輸液器相連有不易固定，不便操作的問題，楊氏等人研制靜脈留置針Y 型配套管，易于固定，患者活動不受限，加藥方便，減少污染，使置管成功率從68%提高到100%[7]。

1.3 輸液部位增多 從最初的皮下輸液、周圍靜脈輸液開始到目前的輸液路徑不斷增加，并各有利弊。

1.3.1 頸外靜脈穿刺置管術 此處靜脈顯露好，穿刺的盲目性小，初學者容易掌握，運用最廣泛。施雁報道使用近20 年共18 240 例患者，并作為外科術前常規置管[8]。

1.3.2 低位頸內靜脈置管 程月娥等[9]采用改良的低位頸內靜脈穿刺置管，即把穿刺點定位在胸鎖乳突肌前緣，距離鎖骨上緣2.0～2.5cm 的交匯點，稍高于傳統的低位穿刺點，但明顯低于中位穿刺點，且其位置偏向胸鎖乳突肌前緣，穿刺時針尖指對胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側緣。臨床證實，該法簡潔方便，穿刺成功率高，且并發癥少，特別適用于手術室及急癥患者的輸液搶救。

1.3.3 鎖骨下靜脈置管 該靜脈管徑粗，位置固定，不易塌陷，穿刺成功率高，該靜脈血流量大，注入高滲液體及化療藥物可很快被稀釋，對血管壁刺激性小，可以用于中心靜脈壓的測定。但如果穿刺技術不熟練，易造成氣胸或空氣栓塞，故不適宜初學者穿刺，也不能用于胸部畸形、嚴重肺部疾患、腹水、呼吸困難的患者。

1.3.4 腋靜脈置管 此法安全有效，且解剖位置相對固定，容易穿刺，成功率高。若損傷腋動脈時因無骨性組織遮擋，容易止血，特別適用于血管脆性大的老年人。

1.3.5 股靜脈置管 股靜脈管徑較粗，易定位，只要掌握穿刺方法，一次性穿刺成功率較高，且易于固定，是較理想的穿刺血管[10]。對于頸部大手術，心肺疾患長期輸液的危重患者，是理想的靜脈通道[11]。

1.3.6 外周穿刺中心靜脈置管（PICC）該技術靜脈留置時間長，可達兩年之久，無嚴重穿刺并發癥，操作簡單，安全有效。常用于血液科化療，血液透析內瘺形成前患者短時間透析通路，腹部腫瘤患者完全胃腸外營養[5]。

1.3.7 胸壁靜脈穿刺 在臨床輸液中，對于某些無法使用上、下肢靜脈，頭或手背、足背、踝部等處淺靜脈等，或一時難以順利穿刺，且不宜行靜脈切開者，可使用胸壁靜脈穿刺。李琳等[12]采用前胸淺靜脈穿刺，并在臨床危重患者搶救中獲得比較滿意的效果。選用前胸淺靜脈血管穿刺輸液輸血，血管彈性好，周圍無關節活動，易固定，易管理，可稍長時間保留，尤其對煩躁不安、意識不清、不能配合治療或檢查，可避免針頭滑脫或藥液外漏，不影響測量血壓、婦科檢查以及協助患者翻身、進食、大小便等。

2 輸液微粒的污染日益受到護理學者的重視

輸液劑中的微粒來源有橡膠塞屑、粘土、紙屑、玻璃屑、細菌、藥物微晶等。微粒進入人體后，其危害是嚴重而持久的，包括血管栓塞、過敏反應、癌反應、靜脈炎、血小板減少等。為防止微粒污染，護理學者們進行了以下研究：

2.1 操作環境的凈化 操作者除按護理常規要求穿工作服、戴帽子口罩、流動水洗手、避免掃床和減少人員流動外，還強調為每個患者行靜脈穿刺后，應用隨車消毒液洗手，方能為第二者穿刺，以減少細菌微粒的污染。目前有的醫院采取用100級凈化工作臺，它是由低、中、高效三組過濾器濾過清除空氣中塵粒，以達到凈化空氣的目的，從而清除微粒污染。

2.2 玻璃安瓿的正確切割 首先切忌用鑷子等物品敲開安瓿。提倡選用“易折型”安瓿，對“非易折型”安瓿割鋸痕長應小于頸段的1/4 周，在開啟安瓿前，用75%酒精棉簽擦拭割鋸痕處一次，可有效減少藥液中玻璃微粒污染。有實驗表明，割鋸后的安瓿用75%的酒精棉簽擦拭一次，徒手掰開的方法效果可靠，且省時省力，經濟實用。

2.3 正確抽吸藥液 抽吸藥液時應采用正確的抽吸方法，不能“一把抓”，抽藥的空針也不能多次使用以減少微粒污染。加藥通常選用9～12 號針頭，針頭應置安瓿的中部抽吸藥液，且最好使用一次性針頭，這樣既可減少針頭反復使用在銳利度與牢固度方面產生問題，又可減少微粒。

2.4 橡皮膠塞及輸液終端濾器的使用 建議液體的包裝最好使用新的橡膠塞，以減少微粒的產生。如果橡膠塞表面拋光層一旦破損，會造成嚴重的微粒污染，所以操作中應盡量減少對瓶塞的穿刺次數。終端濾器可減少任何途徑污染的微粒，是解決微粒污染危害的理想措施。其中以袋式濾器的截流效果最為優異，它對2μm、5μm、10μm、25μm 的濾除率分別為97%、96%、93%、100%，與其他濾器相比，差異具有非常顯著性。另外，輸液器中的微粒大部分存在于最初流出的30mL 藥液中， 而到100mL 時，實際已全部流出，因此，也有主張拋棄最初流出的50mL 藥液。

3 靜脈穿刺進針與拔針方法探討

3.1 不同患者的靜脈穿刺法 對血管粗而明顯易固定者，可按常規操作法進針；對皮下脂肪少靜脈易滑動者，要以左手拉緊皮膚以固定血管，以45°角從血管上方稍用力使針快速刺入皮下至血管，見回血后再沿靜脈走向進針少許，此法穿刺成功率較高。脫水或血管充盈不足患者，先采用熱敷使血管擴充，針頭從正面以25°角快速進皮，然后輕輕挑起皮膚，當針頭進到1/4 時，針尖稍向下傾再挑起靜脈慢慢進針到位，這樣使上下血管壁分離，以免刺破血管；浮腫患者，首先要掌握血管分布及走向，選擇較粗血管，用拇指沿血管走形按壓，使之暴露，消毒后快速進針；糖尿病患者因血流處于高凝狀態，如血管過細，可使針頭阻塞，應選粗直的血管。同時操作者沉著冷靜的心態、堅定的信心以及對患者高度的責任心，也是取得穿刺成功的重要因素。趙勇勝等報道，用冷光乳腺檢查儀通過光束透射法，可將肉眼看不見、手摸不清的皮下靜脈的分布及走向清晰地顯示出來，臨床用于小兒靜脈穿刺100 例，穿刺1120 次，一次成功率為98.1%。俞文敏等研制出的手背淺靜脈顯示儀，臨床應用150 例，成功率達100%?？梢灶A見，這些輔助靜脈穿刺的現代化高新技術設備更加廣泛地應用于臨床，將有助于靜脈穿刺技術的提高[5]。

3.2 靜脈穿刺進針角度的探討 為了減輕靜脈輸液穿刺時給患者帶來的痛苦，靜脈穿刺時進針角度約45°角，患者感覺無痛或微痛。因增大進針角度，針尖斜面與皮膚接觸面積小，減少了對表皮組織的損傷，且進針速度快，因此痛覺小。

3.3 靜脈穿刺后拔針方法的改進 拔針前將調節器移至輸液器終端濾器上緣處夾管不易回血，拔針后也不易滴血，可有效地防止回血滴出針頭，污染患者的皮膚、被單、地面等。陳英等[13]總結出對輸液部位汗毛重者拔針揭膠布時，應順著毛干生長排列方向，邊揭膠布邊順序按壓被揭膠布處皮膚，很容易將膠布從毛干根部分離至末梢，患者而沒有疼痛之感。另外，新拔針法主張輕壓皮膚，迅速拔針，拔針后再稍加力量按壓，而不主張在用力按壓血管的同時拔針。因按壓力與迅速拔針時針尖的銳角會產生切力，導致切割血管的機械性損傷[14]。為了更好地避免拔針后皮下瘀血的發生，防止給日后的靜脈輸液穿刺帶來困難，李寶軍等[15]提出拔針后利用蓋在輸液針上的無菌棉球或輸液貼膠帶，被輸液側上肢在平臥位狀態下曲肘90°，并舉手2～3 min；座位及站立輸液者，則應將被輸液側上肢舉起，手超過頭頂水平2～3 min，止血有效率100%，此法簡單易行。

綜上所述，廣大的護理工作者對靜脈輸液相關技術的應用進行了深入細致的研究，且取得了很大進展，使輸液方法向著多途徑、快速度、長留置的趨勢發展，對輸注液體的安全性更為重視，不僅要近期無熱原反應，也追求遠期反應無微粒、無污染，穿刺方法盡量做到無痛、微痛，提高一針見血的成功率，避免對血管的機械性、化學性損傷，使輸液技術向著快捷、準確、安全的方向發展。

參考文獻：

[1] 吳孟超，仲劍平，主編.外科學新理論與新技術[M].上海：科技教育出版社，1996.92.

[2] 張鳳霞，賈淑霞.輸液導管技術的進展和臨床應用[J].中華護理雜志，2006，41（6）：571.

[3] 傅建民，邵永孚，沈書英.腹部腫瘤圍手術期試用PICC 導管胃腸外營養研究[J].中華腫瘤雜志，1999，21（1）：35.

[4] Maki DG，Ringer M.Evaluation of dressing regimens for prevention of infection with peripheral in travenous catheters.JMAM，1987，258：

[5] 董淑華，王建榮，潘慶聯，等.靜脈輸液相關新技術的應用進展。中華護理雜志，2003，38（9）：719.

[6] DennisM，Marilyn R.Risk factors for infusion- related phlebitiswith small peripheral venous catheters.Annals of internal Medicine，1991：114：845- 854.

[7] 楊菊鳳，韓淑芳，閔子君，等.靜脈留置針多功能Y型配套管的研制及應用.護理學雜志，1997，12（2）：107.

[8] 施雁.靜脈穿刺置管術臨床應用及護理.中華護理雜志，1997，12（4）：238.

[9] 程月娥，葉志霞.低位頸內靜脈穿刺置管法的改良及臨床應用.中華護理雜志，2001，36（10）：729- 730.

[10] 張文波，李時瓊.股靜脈留置針輸液在危重病人搶救中的應用.中華護理雜志，2000，35（11）：674.

[11] 劉慧鳳.58 例半臥位病人股靜脈置管的臨床護理.中華護理雜志，2001，36（10）：795.

[12] 李琳，張瑞霞.女性患者行胸壁靜脈穿刺的方法.中華護理雜志，2001，36（10）：730.

[13] 陳英，杜志榮，姚云英，等.對皮膚毛發重者輸液拔針時巧揭膠布法.中華護理雜志，2001，36（5）：392.

[14] 陳英，于小錦，沈宏，等.淺靜脈輸液技術操作的進展.中華護理雜志，2002，37（11）：854.

[15] 李寶軍，關小宏.防止輸液拔針后局部出血瘀斑新法.實用護理雜志，2001，17（7）：54.