第三人侵權所致工傷先行支付難點探析

2011年7月1日工傷先行支付制度實施以來，涉及到第三人侵權所致工傷先行支付的時點、條件、誰負有第三人不支付或不能確定第三人的證明義務及先行支付后如何追償等諸多難點，各地工傷經辦機構把握不一。本文擬就此作探討分析，求教方家指正。

一、申請工傷保險先行支付的時點

職工由于第三人侵權造成工傷，產生工傷保險法律關系與第三人侵權法律關系兩個不同的法律關系。根據對社保法第42條規定理解，工傷職工或工亡職工供養親屬既可請求第三人承擔侵權損害賠償責任，也可請求經辦機構及用人單位支付相應的工傷保險待遇。社保法所以規定工傷保險醫療費先行支付，是為了救死扶傷，托起受害人在第三人不明確或第三人不支付情況下的社會保障底線。在第三人不明確或第三人不支付的情況下，即使工傷人員所在單位沒有參保，工傷保險仍然要承擔先行支付責任，足以說明工傷保險所兼具的公益性質的社會責任。

合理確定先行支付申請時點才能充分體現這一制度的優越性。對由于第三人侵權造成工傷，比如最常見的交通事故，第三人不支付或者無法確定第三人的，申請先行支付醫療費最為緊迫。先行支付的費用應為初次、急需的費用，傷情相對穩定后的費用如輔助器具費用、康復費用、舊傷復發費用等不應列入。如果職工參加基本醫療保險并正常繳費，他的選擇可以有兩種：一是在認定工傷前，選擇申請基本醫療保險基金先行支付部分醫療費（依據：《社會保險法》），待認定工傷后再行申請工傷保險先行支付，申請的范圍為超出基本醫療保險基金先行支付部分的醫療費。這樣做的優勢在于不必等工傷認定結果，就能較快啟動先行支付程序。二是在認定工傷后，直接選擇工傷保險先行支付。

對照先行支付申請條件，未參保或單位不正常繳費的職工，先行支付的時點最早只能在認定工傷后。只要職工與用人單位勞動關系明確，社會保險行政部門對受理的事實清楚、權利義務明確的工傷認定申請，應當在15日內就可作出工傷認定的決定（《條例》第二十條）。

綜上所述，工傷保險先行支付的時點應該是受傷人員被認定為工傷之后，不是治療終結后，也不是經過訴訟、執行執行程序確認第三人不能履行后。其理由是，如果工傷保險先行支付的時點在治療終結后，則工傷保險就失去了因工傷人員自身困難付不起醫療費用時的救急功能；如果時點在訴訟、執行之后，則顯然工傷保險責任成了侵權責任的補充責任，這是有違基本法理的，既失去了法律設定先行支付制度的意義，也不能體現工傷保險責任的公益性質。因此筆者認為，未參保或單位不正常繳費的職工工傷保險先行支付的時點應該把握在工傷認定之后，這樣既可以防止對不是工傷的人員先行支付，又能充分體現先行支付制度的救急、救死扶傷精神。申請人參加基本醫療保險，正常繳納包括工傷保險在內的保險費用，醫療費用高且緊急的，可以不需等待工傷認定。

二、對第三人不支付或無法確定第三人的認定

《社會保險基金先行支付暫行辦法》（以下簡稱：《暫行辦法》）第四條規定，個人由于第三人的侵權行為造成傷病被認定為工傷，第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的，個人或者其近親屬可持工傷認定決定書和有關材料向經辦機構書面申請工傷保險基金先行支付，并告知第三人不支付或者無法確定第三人的情況。所謂的“有關材料”是指哪些，沒有明確。據此，一些地方的經辦機構在審核涉及到第三人的工傷保險先行支付時，要求申請人自證第三人不支付或者無法確定。由于個人能力所限，不少申請人無法取得上述材料，有的通過律師調查等途徑提供材料，經辦機構又認為不具有權威性不予采納，從而導致先行支付難以落到實處。然而，2012年2月6日人社部《關于印發工傷保險經辦規程的通知》（以下簡稱：《規程》）第七十六條第五項明確規定“社會保險行政部門提供的第三人不予支付的證明材料”，由此我們不難明確第三人無法確定的證明機關是公安機關、第三人無力支付或不支付的證明機關是社會保險行政主管機關。公安機關負有查明侵權第三人的法定責任，而社會保險行政主管機關依據公權力可以調查第三人的經濟能力和支付與否的態度，并且這也是監管維護工傷保險基金安全的職責需要。需要指出的是，《暫行辦法》規定申請人負有告知義務，并不能簡單地理解為申請人就負有調查取證證明義務。《暫行辦法》和《規程》均為人社部制定，盡管前者是部門規章，后者是部門規范性文件，在法律階位上前者高于后者，但是兩者對第三人不明確或不支付的證明義務之規定并不矛盾，后者是對前者的解釋、補充與完善。

三、工傷保險先行支付的追償

為了確保工傷保險基金安全，經辦機構在先行支付第三人侵權所致工傷相關費用待遇后，應依法向相關人員或單位進行追償。

1、向參保單位追償。無論是醫療保險基金先行支付的醫療費還是工傷保險基金先行支付的工傷待遇，應由參保單位承擔的，經辦機構應責令用人單位在10日內償還，逾期不償還的，經辦機構依法向人民法院提起訴訟。對用人單位惡意注銷、解散以逃避工傷保險責任的，應將用人單位負責人一并列為追繳對象。同時，社保征收機構應切實履行職責，對不及時足額繳納社保費的用人單位責令限期繳納或補足。

2、向第三人追償。經辦機構應在先行支付結束后，即應向確定的第三人通過訴訟方式追償應由第三人按責任承擔的部分。

3、向申請人追償。經辦機構知道申請人已經從第三人或用人單位獲得賠償的，應書面通知申請人退還先行支付待遇，拒不退還的，經辦機構從今后待遇中扣減或向法院訴訟予以追償。

需要特別強調的是，根據意思自治原則，如果申請人在申請先行支付前，無論通過什么程序已經放棄部分或全部對第三人按責應承擔的醫療費用賠償的，經辦機構應拒絕申請人先行支付之相應的請求；在申請先行支付后，申請人放棄部分或全部對第三人按責應承擔的醫療費用賠償的，經辦機構應向申請人予以相應追償，因為申請人的權利拋棄必然導致經辦機構追償不能。

參考文獻：

[1]黃樂平，葉明欣.工傷保險先行支付現狀及思考[J].中國醫療保險，2013（3）.

[2]楊志兵，曹金晶.社會保險中先行支付制度操作機制研究.中國法院網，2013.6.21.

（作者單位：江蘇如皋市社會醫療保險管理處）