游離腹壁下動脈穿支皮瓣在乳房再造中的應用

洪小芳　劉曉韜　孟宏　黃建華

[摘要]目的：探討游離腹壁下動脈皮膚穿支（ deep inferior epigastric perforator，DIEP） 皮瓣在早期乳腺癌患者（Ⅰ或Ⅱ期）術后乳房再造中的臨床應用。方法：對12例早期乳腺癌患者行根治術或改良根治術同期或二期應用DIEP 皮瓣行乳房再造，其中乳腺癌分期I期9例，II期3 例。結果：1例皮瓣出現部分壞死，1例皮瓣出現脂肪液化，經換藥后愈合，其余皮瓣均成活，再造乳房外形可，彈性好，無皮瓣攣縮變形；無腹壁疝和腹壁膨出。11 例獲隨訪平均2.2年，效果均較滿意，未出現乳腺癌復發病例，4例獲得優，5例獲得良，失訪1例按良計算，2例效果差，優良率83.3%。結論：乳腺癌術后一期或二期應用DIEP 皮瓣游離移植再造乳房，具有皮瓣血運良好、再造乳房外形滿意、腹部供區并發癥少，可同時行腹壁整形等優點，是乳腺癌術后乳房再造的理想方法之一，放化療不影響皮瓣的成活。

[關鍵詞]乳腺癌；腹壁下動脈穿支皮瓣；乳房重建

[中圖分類號]R655.8 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）19-1595-03

近年來，乳腺癌發病率逐年升高，且年輕化趨勢明顯，乳腺癌選擇乳腺切除術后，導致乳房缺失給女性患者術后生活、工作帶來諸多心理和生理影響。通過乳房重建，可以恢復女性的性感外形及自信，目前已成為乳腺癌術后綜合治療的重要部分。自1989年開始，Koshima 等[1]報道了在不犧牲腹直肌的同時，選擇腹壁下動脈皮膚穿支動脈來獲得下腹部復合組織瓣再造乳房，且認為方法可行。1994年，Allen 等[2-3]第一次將腹壁下動脈穿支皮瓣命名，且正式在臨床上應用于乳房再造。腹壁下動脈在腹直肌前鞘淺面的內、外側均有穿支血管，供養腹直肌前鞘和腹壁外側的皮膚軟組織。每側腹壁一般發出5～7個較大的皮膚穿支，DIEP皮瓣在切除過程中一般保留1～3個主要的皮膚血管穿支，不損傷腹直肌及其前鞘，只包含皮膚、深筋膜和血管蒂，該皮瓣具有橫行腹直肌肌皮瓣的所有優點，且對較肥胖者、特別是腹部脂肪堆積的患者同時可起到腹部整形的作用，是乳房理想的皮瓣供區之一。2010年3 月～2013 年 3月，筆者科室對12例早期乳腺癌（Ⅰ或Ⅱ期）患者選擇DIEP行術后即刻或者二期行乳房再造， 取得了較好療效，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2010年3 月～2013 年 3月來筆者醫院就診的12例早期乳腺癌患者，年齡30～54歲，平均（35.8±9.2）歲。腫瘤均為單側，左側8例，右側4例；直徑2～3cm，平均（2.2±0.9）cm；I期9例，II期3例。經筆者科室病理診斷為浸潤性導管癌8 例、浸潤性小葉癌4 例。病例納入標準：原發腫瘤直徑≤3cm，觸診及彩超檢查均未見腋窩淋巴結腫大，或乳腺癌術后放化療后2～3年未復發者，患者要求乳房再造，且腹壁B超顯示腹壁下動脈穿支血流信號良好，予以體表標記。

1.2 手術方法

1.2.1皮瓣的設計和切取：術前應用超聲多普勒確定穿支血管位置，以主要穿支位置為中心，設計皮瓣。若是二期手術則選擇第二或第三胸闊內動脈，需切除部分肋骨暴露血管備用。術區設計：術前站立位，畫出健側乳腺下皺襞的正常位置，以此為參考標準，標記出患側乳房下皺襞位置，一般建議稍高于對側約1～2cm，主要考慮切取皮瓣后拉攏縫合腹部切口，將會使該線向下移動。DIEP皮瓣設計：一般選擇臍水平線以下，緊貼臍孔位置，一般設計成梭形，畫線筆標記，沿標記線由外向內切取皮瓣，在靠近穿支點位置，一般肉眼可見數個穿支，結合術前多普勒探測結果，選取較大穿支，每側各1～2 支。在確定較大穿支的部分，小心打開腹直肌前鞘，血管鉗撐開腹直肌，在肌肉的深面找到腹壁下動脈主干及伴行靜脈，小心在肌肉間分離穿支，盡可能不損傷腹直肌。在主要穿支進入腹直肌處，鈍性分離穿支周圍的肌纖維，盡量不損傷腹直肌，解剖血管穿支，追尋其至腹壁下動靜脈血管的主干，切斷并結扎腹壁下動脈沿途中主要余分支血管，從腹直肌裂隙中抽出血管蒂。在顯微鏡下將雙側腹壁下動靜脈做端側吻合，留一主干備用與受區血管吻合。供區確切止血后，重新定位新的臍孔位置，按照腹壁成形方式拉攏縫合。將DIEP皮瓣折疊，塑形后置入受區已分離好的腔隙內，并固定于胸壁，將DIEP 皮瓣上備用的腹壁下動靜脈分別與胸背動靜脈或胸闊內動靜脈行端端吻合。觀察皮瓣血運良好后縫合傷口，皮瓣下放置負壓引流管。術后常規給予預防性抗感染，改善循環，抗血栓鎮痛等處理，注意觀察皮瓣血運，避免皮瓣下血腫形成。術后常規采取屈膝屈髖位，減小腹部張力，利于腹部創口愈合。

1.2.2受區準備：術前站立位，雙手叉腰，必要時應用彩色超聲多普勒檢查胸廓內血管情況，一般若患側行放射治療，選擇對側的血管做為受區血管。根據腫塊大概情況估計術中需要切除的腫瘤范圍，術中根據實際需要標記所需剝離的范圍，選擇胸廓內血管作為受區血管時，標記第3、4肋軟骨肋間，術中切除部分第3或第4肋軟骨約1.5cm，完全暴露胸廓內動脈，采用9-0 prolene行供區和受區血管端端吻合。

1.3 再造乳房的美學評價：根據張保寧[4]提出的美學評價標準。優：雙乳對稱，雙乳頭水平差距≤2cm，外形與對側無明顯差異，外觀正常，無瘢痕所致的乳房上提或變形，手感良好皮膚正常；良：雙乳對稱，雙乳頭水平差距≤3cm，外形基本正常或略小于對側，手感略差皮膚顏色變淺后發亮；差：雙乳不對稱，雙乳頭水平>3cm，外觀變形明顯較對側明顯縮小，手感差、皮膚厚呈橡皮樣粗糙。

2 結果

12例皮瓣，除1例皮瓣出現部分壞死，1例皮瓣出現脂肪液化，經換藥后愈合外，其余皮瓣均成活，再造乳房外形可，彈性好，無皮瓣攣縮變形。11 例獲隨訪平均2.2年，自我感覺外形較滿意。4例獲得優，5例獲得良，失訪1例按良計算，2例效果差，優良率83.3%。腹部供區3例瘢痕增生明顯、瘙癢，經局部注射激素后瘢痕軟化變淺，無腹壁疝和腹壁膨出。

3 討論

乳房再造，目前臨床常用的方法有背闊肌皮瓣、單純假體隆乳或者聯合假體行乳房再造等。單純假體隆乳、背闊肌皮瓣或聯合假體行乳房再造，再造乳房偏小，且不易塑形，尤其是大部分患者健側乳房均出現一定程度的下垂，以上術式再造乳房無法使其與健側對稱，且手術需變換體位。游離和帶蒂的TRAM 皮瓣需切開腹直肌前鞘，術后會造成下腹部膨出，甚至切口疝，腹壁薄弱等并發癥，腹壁和臍形態不對稱；腹壁不容易關閉，需要使用組織代用品，TRAM 術后需要嚴格的臥床休息[5-6]。DIEP使用的是腹壁組織。大多數女性患者，尤其是中年婦女，下腹壁脂肪組織過剩，此區做為供瓣區，既為乳房再造提供了大體積軟組織材料，使再造的乳房外形逼真、自然、豐滿，又減少了腹壁脂肪，達到整形減肥目的[7]。腹壁下動脈穿支從腹直肌中內分離，且切取的血管蒂部夠長，可供吻合的動脈受區選擇性大，更易于塑形。DIEP 皮瓣不攜帶肌肉組織，術后皮瓣不會發生萎縮，體積保持不變，再造乳房形態穩定[8]。

選擇DIEP再造乳房，皮瓣的大小和形狀可調整范圍大，組織量大，使得再造乳房形成下垂狀，使得再造的乳房和對側正常乳房相當，術后一般無需進行對側乳房的處理。即使再造的乳房與對側正常的乳房不一致，二期對再造乳房的整形修復可以有較大的調整空間和余地，最大程度上使再造乳房與對側乳房達到基本對稱[9-10]。

腹壁下動脈主要分為外側分支和內側分支，不帶腹直肌或腹直肌前鞘的血管蒂皮瓣時，以外側分支的皮膚血管穿支為蒂，血供更可靠。因為，腹壁下動脈從腹直肌的外側進入，進入腹直肌后，走形于腹直肌正中線的稍外側，基本與肌纖維的走形平行。解剖外側支，從技術上來說可能會更簡單，并能將肌肉損傷到最小[11]。Munhoz等[12]發現外側穿支比內側穿支在肌肉內的走形距離更短，解剖血管對肌肉的損傷更小。腹壁薄弱膨出、腹壁切口疝是DIEP皮瓣術后腹壁供區常見并發癥，主要是因為損傷了腹直肌的運動神經。該皮瓣缺點是解剖穿支血管，且腹壁下動脈穿支解剖變異情況也時有發生，術中稍有不慎容易損傷穿支，導致手術失敗，術后皮瓣壞死等嚴重并發癥。

綜上所述，隨著乳腺癌的發病率逐漸上升，乳房再造已日益受到醫患的重視，而越來越多的乳腺癌患者，尤其是青年患者，對通過整形手術再造乳房的愿望強烈。游離DIEP皮瓣再造乳房仍然是最佳的選擇，有廣闊的應用前景，再造的乳房則形態美觀、自然、勻稱，并發癥少，患者滿意度高。

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[收稿日期]2014-08-11 [修回日期]2014-09-19

編輯/李陽利