PKRP術后再出血的分析

張楊　李鋼　陳強等

摘要：目的 探討經尿道前列腺等離子電切（PKRP）術后大出血的原因及對策。方法 對本院2012年6月～2013年5月行PKRP術的100例患者臨床資料進行回顧性分析。結果 15例術后大出血，其中早期出血12例，遲發性出血3例。10例經保守治療治愈，3例行膀胱鏡血塊清除術，2例行電切鏡止血。結論 術前有效控制合并癥，術中止血徹底，術后保證引流通暢是預防PKRP術后大出血的關鍵，電切鏡止血是一種安全有效的方法。

關鍵詞：PKRP；并發癥；出血

良性前列腺增生癥是老年男性的常見疾病[1]，40～80歲的男性大約有75%的機會發生BPH，其中30%需要外科治療。而經尿道前列腺等離子電切術是目前治療BPH的最佳方法之一。該手術電切切除前列腺增生組織，具有手術時間短，術后恢復快，出血量少，創傷小等優點，但仍然存在術后不同程度出血的并發癥，我院2012年6月～2013年5月施行PKRP術100例，其中15例發生術后再出血，經處理，效果滿意。

1 臨床資料

前列腺增生癥患者100例，年齡58～78歲，平均68歲，合并高血壓病20例，合并慢支炎14例，合并糖尿病 10例。合并泌尿系統感染25例。麻醉方式采用持續硬膜外麻醉，取膀胱截石位，采用日本奧林匹斯等離子電切系統，沖洗液為0.9%氯化鈉溶液。手術時間40～90min，平均65min，術后均留置F22三腔尿管行持續膀胱沖洗，術后5～7d拔出尿管。其中術后1～7d內出血7例，術后7d～3個月左右出血5例，術后3個月以后出血3例，術中輸血1例，（該例患者術后病檢合并前列腺結核）。根據病情，采用保守治療，膀胱鏡下清除血塊、電切鏡止血（見表1）。

2 結果

45例中，行保守治療10例，經應用氨甲環酸止血、沖洗尿管保持通暢，加快膀胱沖洗速度，牽拉尿管壓迫前列腺窩等方法后出血停止。3例行膀胱鏡下血塊清除術。2例再次在麻醉下行電切鏡止血。全組患者在出血控制后3～5d拔出尿管，治愈出院。

3 討論

行PKRP術治療前列腺增生癥是目前前列腺增生癥治療的金標準，術中止血效果優于普通電切。但術后再出血仍然是該手術術后常見并發癥。根據術后不同的出血原因可分為術中出血、術后早期出血（術后1w～3個月），術后遠期出血（3個月以后）。

引起術后出血的原因較多，術后早期出血的原因主要包括：①解剖因素[2]：前列腺周圍有豐富的血管網，進行PKRP術時，特別是初學者，因經驗不豐富，鏡下解剖不清晰，導致止血不徹底。 ②藥物因素：一項多中心研究表明：術前口服抗凝藥是前列腺電切術后出血的一個獨立影響因素，明顯增加出血的可能性[3]。故術前應仔細詢問病史，若有口服抗凝藥病史的患者，應停藥2周以上后再行手術。③個體因素：術前患者存在慢支炎、肺氣腫、糖尿病史、泌尿系統炎癥的患者，術后反復出現咳嗽、咳痰，血糖控制不理想，均可導致術后出血時間延長或再出血，故術前需要嚴格詢問病史，嚴格控制合并癥，術前可口服5A還原酶抑制劑抑制前列腺血管生長。研究表明，前列腺增生癥患者約70%常常合并膀胱過度活動癥（OAB），術后尿管對膀胱三角區的壓迫、沖洗液溫度過冷、術后疼痛、膀胱內小血塊的堵塞均可在術后誘發OAB的發生，故對于術前行尿動力學檢查發現存在OAB的患者，術前可常規口服托特羅定，術后給予適當鎮痛，沖洗液加熱等措施。④技術因素：對膀胱頸5、7點前列腺動脈處止血不重視，過分切除中葉導致膀胱三角區損傷而導致大出血，手術結束時未對手術創面進行"地毯式的止血[4]"特別是加強對膀胱頸5、7、12點的止血。術中切開靜脈竇，或切除前列腺增生組織不徹底，切除創面不平整，出血點被組織覆蓋不易發現和不易止血，都可能導致術后出血。術后切除組織沖洗不徹底，膀胱內有前列腺組織殘留，術后在沖洗過程中前列腺組織堵塞導尿管，引起膀胱過度充盈膨脹，使前列腺切除創面繼發出血也是PKRP術后近期出血的主要原因之一。在本組病例中，有2例患者存在出手術室時膀胱沖洗被意外終止的情況，導致術后早期因未進行持續沖洗出現膀胱內血凝塊堵塞而重返手術室。故術后保持高度責任心，嚴格落實核心制度是至關重要的。

可見，術前有效詢問病史，控制基礎疾病，術中徹底切除增生的前列腺組織，創面平整，徹底止血，術后保持引流通暢是預防術后出血的關鍵，同時，嚴格落實核心制度，保持高度責任心也是至關重要的，當發生大出血后，電切鏡止血是一種安全、有效的方法。

參考文獻：

[1]吳階平.吳階平泌尿外科學[M].濟南：山東科技出版社，2006：1127.

[2]鄧金平.前列腺切除術后大出血的原因和處理[J].臨床泌尿外科雜志，2002， 6：298-299.

[3]Descazeaud A， Azzousi AR， Ballereau C， et al. Impact of oral an-ticoagulation on morbidily of transurethral resec-tion of the prostate[J].World J Urol，2010，10：1007.

[4]張玉海，邵強.前列腺外科[M].北京：人民衛生出版社，2001：201-283.編輯/劉小燕