Er：YAG/Nd：YAG激光在根尖外科手術中應用的療效觀察

章禾　裴延平　趙穎煊　王冉

[摘要]目的：觀察和評價Er：YAG/Nd：YAG激光在根尖外科手術中應用的臨床效果。方法：應用Er：YAG/Nd：YAG雙波長激光進行23例根尖切除及倒充填術，以同一術者前1年常規根尖手術39例作為對照組。于術后3、6、12個月復診，記錄患者術后并發癥的發病情況，并根據1年后臨床檢查及X線評價術后療效。結果：兩組術后并發癥的發病情況具有統計學差異（P<0.05），而兩組間成功率無顯著性差異（P>0.05）。結論：Er：YAG/Nd：YAG激光應用于根尖外科手術，可以達到理想的治療效果。

[關鍵詞]Er：YAG/Nd：YAG激光；傳統器械；難治性根尖周炎；根尖外科手術

[中圖分類號]R783 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）02-0141-04

隨著根管治療技術及器械的發展，許多過去需拔除的患牙能夠得以保留，但仍有部分被稱為“治療無效”的病例，這類已做完善根管治療或反復牙髓治療都不能消除病變的根尖周炎，稱之為難治性根尖周炎[1]。研究顯示，口腔微生物在根尖周炎患牙根尖牙骨質面主要以細菌生物膜的方式定植，隱匿于根尖牙骨質吸收腔隙，無法通過常規根管預備、沖洗、封藥徹底去除，因而造成難治性根尖周炎遷延不愈，必須輔以根尖外科手術方法，去除根尖周病變組織，并阻斷根管內的感染源，促進根尖周病變的愈合[2-6]。根尖外科手術已經成為根管綜合治療中的一個重要組成部分。而激光因其準確、高效、出血少及殺菌等特點，在口腔軟、硬組織的治療中顯示出獨特的優勢。本研究對難治性根尖周炎患者采用Er：YAG/Nd：YAG激光進行根尖外科手術治療，取得了滿意療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料：激光手術組：選擇2011年11月～2012年7月本院口腔科門診收治的難治性根尖周炎患者23例（男14例，女9例），年齡26～72歲，平均42歲；患牙25顆，前牙7顆，前磨牙15顆，磨牙3顆，其中慢性根尖周囊腫患牙9顆；慢性根尖周肉芽腫患牙11顆；慢性根尖周膿腫伴有竇道患牙5顆。所有患牙均已完成完善根管治療或根管治療雖不完善但已進行樁冠修復不宜進行根管再治療。排除標準：①口腔外科手術常規禁忌證；②冠根比≤1：1；③重度牙周炎牙槽骨吸收至根尖1/3者；④X線或CBCT顯示根折者。所有患者均了解手術過程，能夠按時隨訪復查，并且簽署知情同意書。

對照組：筆者2010～2011年進行的39例常規根尖手術作為對照組。其中男性22例，女性17例，年齡21～63歲（平均46歲），患牙39顆，前牙11顆，前磨牙21顆，磨牙7顆，其中慢性根尖周囊腫患牙11顆；慢性根尖周肉芽腫患牙19顆；慢性根尖周膿腫伴有竇道患牙9顆。其納入及排除標準同激光組。

1.2方法：術前常規攝X線片或錐形束CT，確定手術范圍。術區阿替卡因或利多卡因局部麻醉、消毒后，常規鋪巾。在患牙根尖部位用常規手術刀作弧形切口，翻開粘骨膜瓣，用Er：YAG激光（參數：MSP模式， 200mJ， 20Hz，水氣）在患牙根尖部骨壁穿孔或最薄處去骨，漸進性去除根尖周病變表面的骨質，暴露根尖病灶，Er：YAG激光（參數：LP模式，200mJ，20Hz，水氣）配合使用骨膜分離器或刮匙剝離根尖周炎性肉芽組織、膿性分泌物或囊腫，將根尖周病變組織徹底去除，以Er：YAG激光R14手機（參數：SSP模式，300mJ，30Hz，水6氣4）在距根尖2～3mm處垂直于牙根長軸截除根尖，并修整牙根斷面，然后在根尖行根管超聲倒預備，局部骨創生理鹽水沖洗，將銀汞倒充填于根尖預備處。術創止血清潔后以Nd：YAG激光行術創消毒（300μm光纖，參數：MSP模式，2W，20Hz，水氣0），尤其注意在牙根背面的部位消毒，防止病變組織殘留。術創搔刮使血液充盈，對于骨創較大者填充Bioss骨粉，術創粘膜組織嚴密縫合。術后冰敷、加壓包扎，給予復方氯己定漱口液局部含漱，1周后拆線。對照組除應用傳統器械外，手術操作、充填物、術后用藥及護理均與激光手術組相同。所有患者均由筆者主刀完成手術。

1.3 觀察指標

1.3.1觀察并記錄術后出血、疼痛、腫脹、感染等情況，出現明顯出血、腫脹、或伴體溫升高，延期拆線等判定為術后并發癥。

1.3.2于術后3、6、12月復診檢查，并進行X線檢查。

1.3.3療效判斷標準：根據von Arx等[7-8]提出的X線片上根尖病變范圍的測定方法進行評估。公式為：S=π×A/2×B/2；R=100%-（S回訪/S術后）×100%，其中S代表根尖暗影范圍的面積，A和B為根尖暗影范圍的長度和高度，R為骨再生程度。根據X線片復查根尖周暗影骨組織沉積的程度分為三類：①治愈：回訪的X線片表現為骨再生程度≥90%，無臨床癥狀和體征；②改善：回訪的X線片表現骨組織沉積50%～90%，無臨床癥狀和體征；③無效：回訪的X線片表現為骨組織沉積≤50%，或有臨床癥狀和體征。治愈和改善均視為成功病例，無效視為失敗病例。

1.4 統計學方法：采用SPSS19.0統計軟件處理數據，兩組間術后并發癥的發病情況和術后成功率的分析采用Pearson卡方檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1使用Er：YAG/Nd：YAG激光行根尖外科手術的患者有3例出現局部輕度腫脹。術后1年內僅1例出現竇道復發且X線檢查顯示根尖周骨沉積≤50%而判定為失敗，其余22例（24顆患牙）治愈或明顯改善。39例（39顆患牙）常規根尖手術的歷史對照組，以同樣標準進行療效判定。激光組與歷史對照組術后并發癥情況見表1，兩組間有統計學差異。治療效果情況見表2，激光手術組手術成功率與常規手術組間無統計學差異。

2.2典型病例及X線片：某女，51歲。因右下后牙頰側竇道經久不愈1年就診。臨床檢查：45 牙冠可見補物，叩痛（±），無松動。頰側近根尖處有一竇道，擠壓有少許稀薄膿性分泌物。牙周無明顯異常。X線片檢查：45根尖有密度減低影，邊界清；根管內未見密度增高影。探診竇道與45根尖相通。診斷：45慢性根尖周炎。治療：45先行根管治療，然后應用Er：YAG/Nd：YAG激光行根尖外科手術。術后7天拆線時竇道已經消失。經隨訪觀察，X線片顯示根尖區呈牙周膜樣愈合。

3 討論

Er：YAG/Nd：YAG激光應用于根尖外科手術具有明顯的優勢。首先，在作用機理方面，波長2940nm的Er：YAG 激光在水和羥基磷灰石具有最高的吸收率[9]，能量可被牙齒中的水及羥磷灰石吸收，導致局部溫度升高，局限在組織內的水在極短的時間內汽化，體積膨脹，產生“微爆破”，使結構破碎，硬組織碎片以極高的速度飛出，形成牙體切割的效果。在“微爆破”的過程中，由于入射的激光能量大部分轉化為了水分子的動能， 較少被牙體組織吸收，從而避免了激光能量在牙體的過度積聚， 所以Er：YAG 激光的熱效應較低。而Nd：YAG激光穿透力強、定位準確，與生物體作用可產生多種效應，其產生的光熱效應、光化效應等能改變或破壞微生物大分子原有結構致其死亡，具有良好的殺菌效果。在操作方面，Er：YAG切除根尖，斷面光滑整潔，不接觸組織因而減少污染機會，熱效應小因而減少周圍組織損傷。而且，傳統手術方法行根尖截除后將導致牙根截面更多的牙本質小管暴露，并可能與根管腔相通，即使已作過根尖倒充填仍可能引起根尖滲漏。過多的牙本質小管暴露使根尖微滲漏明顯增加[10-13]。有研究顯示，激光可以降低牙本質的滲透性，對牙本質小管有封閉作用，消除了細菌生長的小環境并對根面有滅菌效果[14]。用Er：YAG激光進行根尖截除可以避免大量牙本質小管的暴露，最大程度的減少根尖微滲漏。而Nd：YAG激光具有可彎曲的光纖輸出末端，能夠插入根管至根尖孔區及根尖周骨創各組織面、牙齦竇道，操作方便，在根管外科治療中獨具優勢。Er：YAG/Nd：YAG激光的使用使細菌喪失生長繁殖的條件，大大減少了再感染的機會，徹底消除炎性反應后的根尖部環境為血運豐富的根尖周組織能再度分化并行使其修復再生功能提供了有利條件，使根尖周組織重建，從而最終達到治療根尖周病的目的。

在根尖外科手術中，將患牙根尖周病變組織進行徹底清創是防止復發的關鍵。本臨床研究通過Er：YAG/Nd：YAG激光行根尖外科手術取得了良好的應用效果，但因為初期應用，未作同期對照研究，而是以同一術者前一年常規手術患者作歷史對照，且樣本量不足，術后成功率未得出有統計學意義的差異。以往文獻報道的根尖手術成功率在71.8%～94%[15-16]，因此僅能保守的估計激光的應用可以取得良好的手術效果。根尖周的病變組織包繞著牙齒的根部，傳統的根尖外科手術是用銳器將骨腔內的病變組織刮除，但術中徹底刮凈病變組織，特別是將牙根背面與牙周組織粘連的病變組織完全清除干凈較為困難。有學者[17]認為，根尖手術的成功率與根尖病損的大小無直接關系，而與手術操作有更密切的關系。由于本研究中傳統根尖手術的術者具有多年的臨床經驗，術后效果較好。但是如果是臨床經驗較少的醫生實施傳統根尖手術，往往不易達到徹底清除病變組織的要求，其術后結果可能會有很大的不同。激光在去除病變組織，殺滅細菌方面具有顯而易見的優勢，有可能減少醫生技術操作的差異，從而提高根尖外科手術的術后成功率。

Er：YAG/Nd：YAG激光聯合應用具有去除病變組織、消毒的雙重作用，操作方便，對術者臨床操作經驗要求低，療效確切，對于難治性根尖周炎的患牙，將Er：YAG/Nd：YAG雙波長激光應用于根尖外科手術治療是一項較為理想的選擇。

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[收稿日期]2013-11-08 [修回日期]2013-10-04

編輯/何志斌