影響國外醫生執業選擇的因素分析

劉永軍 焦紅梅

［摘要］近年來,醫師多點執業的推進與發展一直是政府及學術界關注的焦點,雖然有望通過醫師多點執業來緩解國內患者就醫難、貴的矛盾,但目前該政策推行緩慢。為探索影響醫生執業選擇的深層原因,本文通過因子分析法分析了國外主要地區的醫生對于執業選擇的影響因素,并基于研究結果從個人因素、醫院因素和環境因素對我國醫生多點執業的推進提出相關建議。

［關鍵詞］國外醫生；執業選擇；因子分析

［中圖分類號］R371［文獻標識碼］A［文章編號］1005-6432（2014）21-0161-03

1引言

醫師多點執業是公立醫院改革很重要的一部分,涉及醫生自由執業權、醫院用人自主權以及政府的監督權,由于公立醫院行政管理部門以及現行《執業醫師法》的限定,國內絕大部分醫生都在公立醫院定點執業。但近年來醫生受到襲擊的事件屢屢發生,而患者“看病難、看病貴”情況的加劇進一步激化了潛在的醫患矛盾,醫生的執業環境持續惡化。中國醫院協會公布的調查結果顯示,醫療糾紛中因技術原因引起的不到20%,剩余的均由服務態度、語言溝通和醫德醫風等問題導致,這些非技術原因往往出于醫師對現有執業方式與環境的不滿意。目前,對影響醫生執業選擇的研究僅停留在理論層面,本文針對這一研究的不足,基于因子分析法,對國外影響一些醫生執業選擇的因素進行實證分析,表明為促進醫師多點執業正常的推進,需要從醫師個人、醫院和環境各層面加以改善,對我國公立醫院改革具有一定的參考價值和借鑒意義。

2醫生執業選擇基本內涵

21醫生執業選擇

從執業地點角度分析,醫生執業選擇主要包括定點執業和多點自由執業兩種。根據《中華人民共和國執業醫師法》,執業地點是指醫師選擇執業的醫療、預防、保健機構及其登記注冊的地址,醫師在執業地點注冊后基本屬于定點執業。醫師自由執業是指獲得執業資格的醫生可以自主選擇執業方式和執業機構,多點自由執業是建立在醫師自由人身份的前提下,醫院與醫生是通過簽訂聘用合同形成雇傭關系,符合條件的醫生可以選擇在超過一家醫院從事工作,通過自身的醫療技術和服務質量,獲得相應的報酬。執業地點可以全是公立醫療機構,也可以全是民營醫療機構,還可以二者兼而有之,由醫生自己決定去哪里執業,跟舉辦醫療機構的主體性質沒有關系。絕大多數國家醫生都是自由執業,醫生的執業身份不受國家控制,持有資格證的醫師可以選擇個體、團體或者受聘于醫院的行醫方式。例如在美國,對于醫生多點執業的規制主要取決于醫生的身份,是私人執業還是受雇于醫院,對私人執業醫生的執業地點沒有禁止性規定,只要符合所在州的執業要求即可；對于受雇于醫院的醫生,醫院通過與其簽訂的合同對其進行一系列限制。本文定義的執業選擇方式是基于執業地點而言的。

22醫生執業相關因素的基本內涵

目前,國內對醫生執業的研究主要側重于理論方面。通常而言,醫生對執業地點的選擇有多種原因,有研究發現專業以及對現有工作的滿意程度會在很大程度上影響醫生對于執業地點的選擇；另外,工作時間、工作與家庭之間的平衡也是影響醫生執業選擇的很重要的因素。對年輕醫生而言,執業選擇更關注未來的職業發展；但對年齡稍長以及女性醫生而言,執業選擇更多關注類似于收入或家庭相關的因素。Jason Noble(2006)在關于對加拿大眼科醫生職業選擇的研究中,認為影響較大的因素依次為智力上的刺激、醫患關系、工作靈活性、上下級關系以及潛在收入。Sisira Sarma等(2010)通過對加拿大家庭醫生行醫的研究發現收入對醫生執業行為有一定的影響。Meng-Kin Lim等(2004)在對中國醫療市場醫生行為、感受及想法的研究中提出收入、技能、醫療體系等對醫生行為有較大的影響。在芬蘭,絕大部分的醫生都在公立醫院和衛生中心工作,但醫生可以選擇同時在公立醫院和私立機構工作,并且隨著年齡和資歷的增長,醫生會逐步向私立機構轉移。

研究影響醫生執業選擇的動機能更好地為醫院管理、政府部門制定政策提供建議,并為醫生構建一個更穩定和令人滿意的工作環境。本文通過問卷調查對國外主要地區的醫生進行實證分析,采用因子分析法,提取和歸納相關影響因子的內涵,并在此基礎上有針對性地對我國醫師執業選擇、多點執業推進提出建議。

3國外醫生執業選擇的影響指標體系

31衡量指標的初步提取

影響醫生執業選擇的衡量指標是衡量其執業選擇的載體,根據對已有研究的分析,本文提取的衡量指標包括性別、年齡、婚姻狀況、教育、交通、職稱、社會地位、職業聲望、技能提升、收入、醫療保險系統、醫療設備水平、日常培訓、領導認可、醫院管理水平、當地經濟發展、當地消費、政策因素。

32問卷設計及回收處理

在指標初步選取的基礎上,對被調查醫師的問卷主要關于“下列影響您執業選擇的因素重要程度如何”,主要通過李克特五級量表研究了醫生對于一些因素的重要性分析,5分代表“非常重要”,1分代表“非常不重要”。在2013年5月到10月,通過郵件發送問卷的方式發送出250份問卷,主要的研究對象是歐洲和美洲(南、北美洲)的眼科醫生,經過整理最終獲得有效回收問卷118份,問卷回收率472%,其中歐洲醫生所占比例是407%,美洲醫生所占比例為466%,其他則是來自亞洲和大洋洲。有效回收的問卷中,男性醫師的回復率高于女性醫師,為5593%。就年齡而言,主要集中在31~45歲,回復率為6525%；7712%的回復醫師為已婚,其中在私人醫院、私人診所或多點執業的醫師顯著高于僅在公立醫院執業的醫師。本文采用SPSS170軟件對問卷數據進行分析。

33信度和效度分析

問卷涉及18個變量,信度分析系數Cronbach餾 α值為08,現有研究經驗表明,如果克朗巴哈α系數大于08(小于09),則認為內在信度是可接受的。通過因子分析法得出KMO值為07,根據Kaiser給出的KMO度量標準,07表示一般,即該數據沒有不合適；同時Bartlett球度檢驗給出的相應概率p接近0,小于顯著性水平005,因此拒絕Bartlett球度檢驗的零假設,認為適合于因子分析。

34基于因子分析的實證研究

采用因子分析法中的主成分分析法(Principle component analysis),因子的旋轉方式利用方差最大旋轉方式,共提取6個公因子,分別為固定因素、精神因素、收入、醫院因素、政策因素和當地經濟因素。根據因子之間的內在關系,可以將固定因素、精神因素、收入合并為個人影響因素G,政策因素和當地經濟因素合并為環境影響因素H,而醫院影響因素保持不變。最后確定的國外醫生執業選擇衡量指標體系如下表所示。

影響國外醫生執業選擇的衡量指標體系表一級指標二級指標三級指標個人影響因素(G)F1固定因素F2精神因素F3收入P5交通P6職稱P3婚姻狀況P4教育P8職業聲望P9技能提升P7社會地位P10收入

續表一級指標二級指標三級指標醫院影響因素(Y)F4醫院因素P12醫療設備水平P13日常培訓P14領導認可P15醫院管理水平環境影響因素(H)F5政策因素F6當地經濟因素P11醫療保險系統P18政策與法律P16當地經濟發展P17當地消費

4三種因素與醫生執業選擇的關系分析

根據提取歸納的衡量指標,重點分析三種因素與醫生執業選擇之間的內在關系。

41個人影響因素與執業選擇的關系

根據因子分析的結果,個人影響因素包括固定因素、精神因素和收入。醫生自身固定因素如交通將影響多點自由執業選擇,為保證醫師能夠及時處理診療事件,原則上醫師在同一省、自治區和直轄市的執業地點應不超過3個。醫生作為一種特殊職業,主要通過自身的技術為患者提供醫療服務,一般而言,醫生的需求主要是希望尋找現代的生活方式、有陽光化的薪酬體系、能得到社會和患者的尊重以及更好的醫療執業環境。

42醫院影響因素與執業選擇的關系

根據因子分析的結果,醫院影響因素包括醫療設備水平、日常培訓、領導認可和醫院管理水平。在中國,絕大多數醫院都是公立醫院,但不同級別的醫院之間醫療設備水平有很大差異,因此醫生在執業選擇時往往會根據執業習慣與方法選擇方便對接的地點。例如有醫師認為當前多點執業的一大困境在于,可供多點執業的優秀平臺很少,很多民營醫院缺乏實施高難度手術的硬件條件,限制了一些外科醫生的施展。公立醫院現行人事制度對醫生的事業編制具有很強的吸引力,是國內醫生不敢申請多點執業的顧慮所在。此外,醫院管理水平,上下級關系的處理也在很大程度上影響醫生的工作滿意度。

43環境影響因素與執業選擇的關系

根據因子分析的結果,環境影響因素包括政策與法律、當地的經濟發展和消費情況。現行《執業醫師法》規定,醫科畢業生必須受雇于一家醫療結構才能逐步取得執業醫師的資格,之后也必須在固定注冊地點行醫,這從法律上對很多想要多點執業的醫生進行了限制。相對而言,國外對于醫生準入的門檻較高,但對執業方式與地點選擇沒有限制,醫生可以選擇在多點私人執業或是受雇于某一家醫院。當地的經濟和消費情況則影響醫生對收入的期望,從而影響其執業選擇。

綜合以上分析,三種因素均能影響醫生的執業選擇,具體內在聯系如下圖所示。

三種因素與醫生執業選擇的關系圖

5促進國內醫生多點自由執業發展的建議

51加強醫生職業規劃的培養

公立醫院改革正處于積極探索時期,當前國內醫療資源分配不合理,在具體執業過程中,醫患之間存在越來越嚴重的信任危機；在現有醫療市場上,醫生的勞動價值無法得到體現,而多點自由執業可以提高醫生的正規渠道收入,滿足醫生對收入的需求。因此,轉變醫生在注冊單位定點執業的觀念并培養其職業規劃理念至關重要。醫生職業規劃培養一方面要側重于將更多的醫生往全科方向發展,并加強對其職業精神的培養。醫生自身也要注重職業素質發展,如具備一定的外語水平,很強的溝通能力,將醫療行業當成服務行業,并敢于堅持自己的價值觀和職業觀。另一方面加強對醫生職業規劃培養的目的是促進更多的醫生更好地進行執業方式與地點的選擇,助力國內多點執業政策的推進。

52推動公立醫院格局和職能的改革

公立醫院是國內最主要的醫療服務提供機構,匯集了絕大部分的優秀醫生以及有發展潛力的醫學生,壟斷現象明顯。但就公立醫療體系而言,醫生團隊發展畸形,三級甲等的醫院醫師比低級醫院,尤其是社區醫院的醫生擁有更豐富的臨床經驗和治療技術,但在目前的環境下,卻受困于繁重的醫療工作,對多點執業分身乏術；與此形成對比的是,很多低級醫院的醫生非常渴望通過多點執業來提高自身技能和收入水平。因此應積極推動公立醫院格局和職能的改變,將公立醫院更多地發展成全科醫生的培訓基地,將優秀醫師從繁重的具體事務中逐步解放出來,使其能更好地投身于復雜疾病的治療和科研教學。讓優秀的醫生進入醫療市場,此時醫生執業依靠的聲譽已經由醫院集體聲譽轉變為個人聲譽,醫生將更加規范自身的執業行為,從而提高醫生的服務質量。同時要加強醫學生的全科發展培養力度,鼓勵并提供讓年輕醫生參與制訂醫療方案的決策。對于符合多點執業資格的醫生而言,醫院應參考國外的管理模式,為其提供良好的執業環境,并結合醫生的職業規劃制定相應的工作安排,提供專業可持續發展的機會。

53確保多點執業政策的有效執行

多點執業政策有效執行要求的不僅僅是醫院人事制度和支付制度的改革,同時也是鼓勵社會辦醫、促進健康服務業發展、方便群眾就醫、減輕患者就醫經濟負擔的關鍵。多點執業政策的最終目標是實現醫生職業身份的轉變,成為社會人,因此需要從完善法律規定、執行效果監督等方面多效地確保政策的執行。如針對很多醫師對于多點執業醫療責任如何承擔的問題,本質上就是醫生與執業單位之間履約的問題。醫生在與執業地點簽訂合約時,雙方應該明確并以合同方式明確醫療安全、醫療質量和醫療任務,則雙方之間就是履約的問題。此外,要重點發展民營醫院,完善民營醫院的醫療設備、執業環境等硬件條件,為醫師執業選擇提供良好的平臺。推動多點執業的同時,應大力推進醫療保險制度,為醫院和醫師解決后顧之憂,也使患者的合法權益得到保障。

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