探討老年人急性重癥膽管炎的臨床治療

王昕

【摘要】目的：探討老年急性重癥膽管炎的診斷與治療。方法：收治老年重癥膽管炎患者40例，回顧性分析臨床資料。結果：治愈35例，死亡5例，其中開腹手術死亡2例，經皮肝膽管引流（PTCD）死亡2例，內鏡下鼻膽管引流（ENBD）死亡1例。結論：加強圍手術期治療，運用影像介入、現代內鏡等微創手段，結合常規手術進行多層次的治療，可以減少本病的病死率。

【關鍵詞】老年人 重癥膽管炎 診斷 治療

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）10-0052-02

急性重癥膽管炎（ACST）是普通外科常見的危急重癥，死亡率高達26%。老年人因體質差、并存疾病多，當發生該癥時病程進展更快，病死率更高達50%～60%[1]，所以臨床上需早期診斷和積極搶救，以挽救患者的生命。2008年1月-2011年1月收治老年人急性重癥膽管炎患者40例，現報告如下。

資料與方法

本組患者40例，男18例，女22例，男女比例1：1.2，年齡60～91歲，平均73歲。急性膽管炎最常見原因是膽管結石、膽道腫瘤和膽管狹窄[2]，本組病例中膽管結石38例，其中肝外膽管結石29例，肝內外膽管結石9例。膽道腫瘤2例。既往有膽道病史36例（90%），有膽道手術史26例（65%）。本組中33例（82%）合并有內科慢性疾病，其中存在2種或2種以上合并癥15例，依次為慢性阻塞性肺病、心臟病、糖尿病、腦血管意外后遺癥等。

臨床表現：上腹疼痛3例，右上腹痛21例，全腹疼痛3例。有發熱癥狀31例，黃疸35例，體溫>39℃或<36℃，脈率>120次/分 17例。中毒性休克34例，11例有神志改變。體檢右上腹壓痛及反跳痛29例，全腹壓痛3例，肝區叩擊痛23例。本組病例術前均行血檢、B超、MRI、X線腹部立位平片等檢查。化驗血常規WBC>20.0×109/L 31例，PLT<100×109/L 17例，其中PLT<50×109/L 5例。低血鈉19例，低血鉀7例。B超診斷為膽內外膽管擴張37例，肝內膽管擴張3例，膽管結石28例。MRCP比B超更能清楚、立體顯示膽管擴張情況，還發現肝內小膿腫4例。X線腹部立位片均未發現膈下氣體，發現右側膈抬高7例，反射性腸郁張21例。

診斷：本組病例均符合ACST的診斷標準[3]。有膽管梗阻，出現休克或以下兩項表現者，即可診斷為本?。孩倬癜Y狀；②脈搏>120次/分；③白細胞計數>20.0×109/L；④體溫>39℃或<36℃；⑤膽汁為膿性伴有膽道壓力明顯增高；⑥血培養陽性或內毒素升高。

治療：所有病例均在積極抗感染、抗休克、糾正水電解質紊亂同時，安排手術準備，均完成引流手術。其中急診開腹行膽管減壓術21例，其中術后5例膽道經T管竇道取石，經皮肝穿膽道引流術（PTCD）11例，經內鏡鼻膽管引流術（ENBD）8例。本組病例凡開腹手術者均入住SICU，平穩后方轉入普通病房。

結果

全組死亡5例，其中開腹手術死亡2例，PTCD死亡2例，ENBD死亡1例。3例是由于休克晚期，多器官功能衰竭所致；1例消化道大出血；1例發生肺栓塞。5例死亡有2例PLT<100×109/L，3例PLT<50×109/L。其余患者治愈。手術痊愈患者出現術后并發癥8例，其中切口感染5例，引流換藥后愈合，肺部感染2例，一過性膽瘺1例。

討論

老年人對炎癥刺激反應遲鈍，腹壁肌肉松弛，腹膜刺激征常不明顯，臨床表現與疾病嚴重程度不成比例，經常不能真實反應疾病的嚴重程度，本組有3例無腹痛表現。老年人機體抗病能力差，病情發展快， 易致休克和多臟器功能衰竭。本組有16例住院時已出現不同程度的中毒性休克，部分老年人當該癥處于早期時往往認為是“老毛病”在家自行治療，造成就診偏晚。血小板計數是一個重要觀察指標，如果<100×109/L，尤其<50×109/L，說明病情已非常危重，本組5例死亡病例血小板低于100×109/L，其中3例是<50×109/L。ACST致血小板減少的機理尚不十分明確，可能與下列因素有關[4]：①血栓素（TXA2）誘發血小板聚集及微聚物形成；②肝臟血小板生長抑制因子的產生；③膽石的存在和氧自基由反應增強對血小板生物膜的破壞作用；④骨髓造血微循環的破壞導致血小板生成減少。

ACST休克是由于膽源性敗血癥、內毒素血癥致有效循環血量減少，毛細血管擴張、通透性增加，細胞缺氧代謝性酸中毒，全身各器官系統功能受損，而腎上腺皮質激素可增加心肌收縮力，擴張血管，改善微循環，還能減輕內毒素對細胞的損害，改善毛細血管的通透性，有利于炎癥消退和保護重要臟器功能[5]。PTCD則能有效解決高位梗阻[6]，由于影像介入治療的快速發展，穿刺時在影像的引導下能有效地避開血管，本組行PTCD治療無一例發生穿刺點出血等并發癥，1例發生引流不暢經在B超下調整位置后解決。

隨著我國人老齡化，老年人ACST的發病率逐年增高，已經成為老年人急腹癥的常見原因之一，在部分醫院其發病率已經超過急性闌尾炎位列首位[7]，應引起臨床高度重視。本病一旦確診應采取有效的搶救措施，運用影像介入、現代內鏡等微創手段，結合常規手術進行多層次的治療，以減少本病的病死率。

參考文獻：

[1]皮執民.消化外科學[M].北京：人民衛生出版社，2002：931.

[2]黃志強.肝膽管結石專題討論會紀要[J].中華外科雜志，1983，21（6）：372.

[3]王友順，姜宏，熊壽芝.重癥急性膽管炎患者血小板量及聚集性改變的臨床研究[J].臨床肝膽病雜志，1995，11（2）：37-38.

[4]胡國斌.現代腹部急癥外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，2002：322.

[5]施維錦.再談膽石癥診治中的一些問題[J].肝膽胰外科雜志，2003，15（3）：141-142.