新農村合作醫療參合率影響因素分析及方案設計

宋楊 朱敏

摘要：自遼寧省沈陽市建立新農合制度以來，制定了許多優惠政策，初步探索出一條以新農合為基礎，全力解決特困農民看病難、看病貴問題的有效途徑，取得了政府得民心、農民得實惠、衛生事業得發展的顯著成效。從新農合參合率影響因素的視角，對農民人均純收入，農業人口因素，地方財政支持和衛生服務能力等因素進行分析，并針對這些影響因素提出具有可行性的優化方案，對沈陽市新農合的發展有著重要的現實意義。

關鍵詞：沈陽市；新農合；參合率；影響因素

中圖分類號：R197.1

一、引言

新型農村合作醫療（以下簡稱新農合），是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度，采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。2004年12月，沈陽市在法庫縣進行新農合試點；2005年6月1日，沈陽市在全國率先全面建立新農合制度。2010年，沈陽市參合農民達到238.12萬人，占常住農業人口的99.3%，農民最低籌資標準達到165元，參合農民住院報銷最高封頂線提高到5.5萬。沈陽市新農合基本實現全面覆蓋，并不斷推行新政策，比如，將年末結余資金全部用于對患重特大疾病發生費用較高的患者實行“二次補償”；各級政府的配套資金足額到位，并全部用于農民醫療補償，要求不得擠占挪用，做到“零結余”；針對特困農民推出了“事前救助”政策，包括雙墊付①、零起付②、簡便報銷③等。以上這些優惠政策，形成了以“新農合+醫療救助”無縫對接為特點的新農合“沈陽模式”，最大限度地讓參合農民受益。

目前很多關于新農合的文獻都是對全國或各省份新農合制度的研究，主要集中在對新農合的基金運行情況、管理監督狀況以及政策推進中遇到的問題等研究。有關遼寧省新農合方面的研究卻比較少，現有的研究主要以問卷調查方式和隨機抽樣方式對新農合實施效果進行分析，例如，隋福民和韓鋒（2008）以遼寧省阜蒙縣為調查對象，針對新農合運行的實際績效未達到預想效果進行了分析，并給出了相應建議[1]；楊成波（2009）以保費問題為視角，指出遼寧省新農合保費在籌集過程和管理方面存在問題[2]；代英姿（2010）以遼寧地區家庭為樣本，指出目前新農合存在著許多問題亟待解決，提出必須在融資、管理體制改革等方面做出相應調整的對策[3]。國內只有寥寥數篇關于沈陽市新農合方面的文章，鄭鍇和許偉（2006）以農民參合意愿為視角，對沈陽市試點縣和非試點縣的農戶進行調查，得出農民有參與新農合愿望的結論[4]；吳琰和左志偉（2008）指出當前沈陽市新農合制度的實施取得一定成效，并提出了推進新農合的建議[5]。由于新農合是地方性政策，地方性的研究就顯得尤其重要。目前有關沈陽市新農合僅有的研究也只是停留在基礎面上，提出的一些建議實際操作性不強。本文以沈陽市新農合參合率影響因素為視角，分析了幾個重要的影響因素，并結合目前沈陽市參合狀況，提出具有可行性的優化方案，而這也正是本文的最終落腳點和意義所在。

二、參合率影響因素分析

本部分從四方面進行分析。

（一）農民人均純收入

農民人均純收入是影響參合率的重要因素之一。一方面因為新農合保費屬于生活費用支出，必然與農民人均純收入掛鉤，另一方面因為一些相關政策都是用這種靜態標準來衡量的。例如，衛生部2009年規定“新農合補償封頂線達到當地農民人均純收入的6倍以上”，沈陽市“農民住院個人支付費用占農民純收入比例逐年降低”等。一般來說，農民人均純收入相對繳納保費的水平越高，農民對新農合的需求就越大，參合率也會隨之提高。表1[6]為2000-2009年沈陽市農村居民醫療消費狀況。從沈陽市農民人均純收入上來看，2000年為3115元，2009年增加到8 752.9元，是2000年的2.81倍；從沈陽市農民人均醫療消費支出上來看，2000年為80.5元，2009年達到478.41元，是2000年的5.94倍；從沈陽市農民醫療消費支出占收入的比例上來看，2000-2004年發展趨勢平穩，從2005年開始，呈不斷上升趨勢，這與新農合政策的實施是密不可分的。

為了更直觀地說明農民人均純收入與農民人均醫療消費支出的關系，設農民人均純收入為自變量X，農民人均醫療消費支出為因變量Y。利用表1和SPSS18.0軟件進行數據分析，得出農民人均純收入X與農民人均醫療消費支出Y之間存在明顯的線性關系，自變量農民人均純收入進入回歸方程，沒有被剔除。可決系數R2=0.970，表明模型擬合情況較為理想。在系數顯著性檢驗中，t 統計量為15.959，其絕對值大于2，說明方程擬合度良好。雙尾t檢驗的顯著性概率Sig為0.000，說明回歸方程預測性能良好。最終得到農民人均純收入和農民人均醫療消費支出的線性回歸方程：

Y=-167.031+0.071X

回歸模型表明，沈陽市農民人均純收入每增加1元，農民人均醫療消費支出增加0.071元。以上分析結果說明，沈陽市農民人均純收入對農民人均醫療消費支出影響是成正相關的。因此，增加沈陽市農民人均純收入可以促進醫療消費支出，有助于提高參合率，進而促進新農合的發展。

（二）農業人口因素

農業人口因素對參合率的影響主要包括農業人口數量和農業人口特征的影響。隨著農業人口數量的變化，農民對新農合的需求也會發生相應改變，進而影響參合率的高低。沈陽市13個區縣（市）中涉農區縣（市）為：東陵區、于洪區、蘇家屯區、沈北新區、新民市、遼中縣、康平縣和法庫縣④。總體上講，沈陽市農業人口少于非農業人口，但這并不意味著會降低參合率。從2005年沈陽市實行新農合制度以來，從最初的184.7萬人，增加到2010年的238.12萬人，參合率從88.12%上升到99.3%。究其原因，新農合與城鎮醫保相比，個人繳費出資負擔較低，局部城鎮居民也選擇了參與新農合，這就使得沈陽市新農合的參合率不斷提升。人口流動因素對沈陽市農業人口數量也產生著重要的影響。在沈陽市，外出務工人員收入超過30%的縣區包括蘇家屯區、康平縣和法庫縣三個縣區。蘇家屯區具備出國、外出打工的條件和習慣；而康、法兩縣則主要是由于本地的二、三產業發展不足，不能滿足剩余農民就業，農民則不得以選擇外出務工[7]，外出打工農民15歲～35歲占全部流動人口的80%以上。因為這類人群身體健康狀況較好，但常年在外，認為即使參加了合作醫療也無法享受，出現了“身體健康狀況差的中老年農民參合積極性高于身體狀況較好的中青年農民”的問題，形成參合人口的“逆向選擇”。因此，有利于流動人口參合的制度設計是今后需要考慮的一個重要方向[8]。

農業人口特征對參合率的影響主要包括年齡結構和受教育程度等因素。從年齡結構上看，不同年齡段人口的發病率不同，對醫療費用的影響程度不同。通常情況下，年齡越大，對新農合的需求量就越大。老年人的身體素質相對較差，患病風險性相對較高，對醫療衛生服務的需求較大，對新農合的需求也就更高，這部分人群可以提高參合率[9]。沈陽市人口老齡化情況比較嚴重，我們以1000戶為統計口徑來研究2000—2008年沈陽市農村住戶的年齡結構。從圖1[10]中可以看出，60歲以上老人的比例一直以來都比較大，接近10%的警戒線，且并無減少的趨勢，說明沈陽市已經進入老齡化社會，因此，新農合就顯得尤為重要。從受教育程度上看，一般受教育程度高的人會更加注重自身的健康問題，更加需要新農合這樣的醫療保障。圖2反映了2000—2008年沈陽市農村住戶勞動力的文化程度。可見，沈陽市農民教育水平多集中在初中文化，其次是高中和小學文化，中專、大專及文盲程度所占比例較小。由此可見，沈陽市農民文化水平較低，教育比較落后，這就容易導致大多數農民風險意識差、互助共濟意識薄弱等，對新農合參合率的提高產生不利影響。在實際參合過程中，教育程度低的人往往都是老年人，但年齡越大的人參合率越高，受教育程度相對較高的中青年人反而參合率較低，這就出現了理論分析與實際情況悖離的現象，是一個值得進一步研究的問題。

（三）地方財政支持

由于參合農民在購買醫療服務時，可以得到來自各級政府的資金補償，農民實際承擔的醫療費用要比市場價格低很多，大大減輕了農民的醫療負擔，增加了農民參合積極性，提高了參合率。目前，沈陽市新農合籌資中，個人需要繳納的參合費，多為每人每年10元，20元或30元。這與不斷增長的農民人均純收入水平相比，是不會給農民帶來較大負擔的，原因是各市區鄉級財政補助占籌資的絕大部分。從近十年的統計數據中可以看出，沈陽市在醫療衛生財政預算資金支出方面投入較大，且呈不斷攀升趨勢。作為政府和財政部門來講，新農合籌資問題和補償標準的制定是兩個極其重要的方面，這兩方面對參合率有著很大影響。

沈陽市農民最低籌資標準從2005年人均28元達到2010年人均165元，居遼寧省首位。近年來，農民醫療需求釋放和提升速度很快，新農合基金平衡壓力很大，新農合籌資標準逐步提高是個大趨勢，這也加大了各級財政尤其是地方財政的壓力。加之新農合是以戶為單位進行繳納，家中沒有老年人或病人的農戶繳納新農合積極性不高，這無疑給籌資工作帶來難度。另外，鄉鎮衛生院和縣級醫院這些新農合主要承擔機構實行藥物零差價制度之后，由此造成的醫院收入降低部分，由地方財政補償，因此地方財政配套壓力加大， 給新農合籌資帶來很大困難。新農合籌資機制不穩定，同時也是地方難以準確把握償付標準的原因之一。在補償比例方面一直面臨著“兩難”問題，即如果補償標準不高，會降低基金的使用率，造成年底結余資金過多的問題，農民參加新農合的積極性會受到影響；如果補償標準過高，由于報銷的人數和金額過多， 則年底新農合基金可能會透支。

（四）衛生服務能力

衛生服務能力的考核主要包括對醫院、衛生院數，床位數，技術人員數，執業（助理）醫師數以及衛生防疫人員數等進行配比研究。為了研究方便，根據其地理位置、經濟發展水平和習慣性劃分，將沈陽市各區縣（市）分為三個層次 ，第一層次包括和平區、沈河區、大東區、皇姑區和鐵西區；第二層次包括蘇家屯區、東陵區、沈北新區和于洪區；第三層次包括遼中縣、康平縣、法庫縣和新民市。表2反映出了沈陽市各區縣（市）衛生醫療條件對比情況。縱向數字一致表示配比情況優，較為一致表示配比情況良，余下情況為配比情況較差。根據表2的整理結果，可以看出三個劃分地區醫療水平的差距和醫療配比的不合理情況。按照各項指標成正相關的原則進行分析，得出結論：遼中縣醫療設備及醫生配比情況優，沈河區、沈北新區醫療設備及醫生配比情況不合理，其余區縣配比情況為良。

根據以上的分析結果，可以看到目前沈陽市各區縣（市）存在著資源、技術、人才配比不合理的現象。但是我們要結合各區縣（市）的經濟發展狀況、居民人口數量等因素進行綜合性研究。以沈河區為例，其醫院、衛生院數幾乎是和平區的3倍，但在其他數量指標上卻不及和平區。其中一個比較重要的原因在于，沈河區的衛生院和社區衛生服務機構的數量比較多，而這些機構的“硬件”和“軟件”都不及和平區的一些大型綜合性醫院，因此，我們也不能片面地得出“沈河區醫療設備及醫生配比情況不合理”的結論。可以說，和平區作為沈陽市的中心區域來講，擁有著最高的醫療服務水平，而沈河區在基層衛生服務方面的貢獻是比較突出的。

三、優化方案設計

本部分從四方面進行分析。

（一）促進農民增收

政府應把促進農民增收放在工作的首要位置，實行一系列有效措施。第一，發展縣域經濟。以產業發展為依托，可以用貸款貼息等方式扶持龍頭企業，以龍頭企業引領縣域經濟的發展，推動縣城和小城鎮建設，使傳統意義上的農民進入到其他產業領域。目前，沈陽市“一縣一業”格局已初步形成，比如于洪家具、五金，沈北食品、農產品加工，蘇家屯鋼管，法庫陶瓷，康平塑編以及遼中裝備制造業配套等產業集群。第二，優化第一產業結構。目前，第一產業獲得的收入是決定沈陽市農民收入高低的主要因素，而單純依靠傳統種植業收入有很大的局限性。所以要通過加大基礎設施投入，大力發展以設施農業為主的現代高效農業，以畜牧業為重點發展領域，大力發展林、牧、漁業，優化農業產業結構，提高農民收入。第三，轉變產業發展方向。引導農民從第一產業向二、三產業發展，拓展農民增收空間，增加非農產業收入比重，提高農民非農產業收入。第四，調整收入結構。增加工資性收入比重是提高農民收入的重要途徑，而工資性收入的增長在于農村勞動力能夠切實轉移到二、三產業中，促進農村剩余勞動力的就地轉移，是提高農民工資性收入的主要途徑。圖3表示的是促進農民增收的有效途徑。

（二）提高農業人口素質

在農業人口數量方面，蘇家屯區、東陵區、沈北新區和于洪區與城區相連，處于半城半鄉狀態，農村和農業人口在加速向城市和非農產業轉移，其中蘇家屯區農業人口相對較多；遼中縣、康平縣、法庫縣和新民市農業人口偏多，處于向工業化、城鎮化轉變初級階段，其中新民市農業人口相對較多。因此，蘇家屯區和新民市應該作為重點覆蓋新農合的地區，也就是重點發展農業人口集中的地區，從密度到廣度，真正達到減輕農民醫療負擔的目的。在實際工作中，蘇家屯區在農村衛生院等醫療設施建設、新農合制度的推廣普及和農村特困醫療救助體系等方面也是十分突出的，參合率接近99.9%。在流動人口方面，針對外來流入人口，可適當放寬新農合政策，將城市社區醫療機構確定為新農合定點醫療機構，執行新農合門診統籌政策。而針對本地流出人口，由于很多外出農民沒有合作醫療保障，應制定關于外出務工人員參加新農合的合理可行的政策， 利用現代網絡技術完善信息系統， 簡化報銷程序， 與其他省市進行跨地區醫療合作，突破地區限制的束縛。

在農業人口年齡結構方面，由于老齡人口主要分布在農村地區，緩解沈陽市人口老齡化應該作為工作重點，根據沈陽市實際情況，采取居家養老和機構養老并重的原則。在居家養老方面，對于生活相對困難的老人，應由政府買單、提供家政服務，建立老年康復服務中心和村級居家養老服務站。對于在這方面有先進經驗的地區，進行調研與學習，從而推廣沈陽市農村居家養老的做法。在機構養老方面，加大力度補充農村中心養老院，使農村養老院數量與農村老年人數量相協調，同時要注重養老院的質量，解決農村養老院條件差、設施不完備的問題。在農村教育程度方面，主要是要提出提高新農合參合率的思想意識教育方案，不能夠完全按照“受教育程度越高越注重自身健康問題”的原則，而是要綜合考慮農民自身健康狀況的因素，主要是要加強對新農合的宣傳教育。例如，通過大量印發宣傳資料、電視媒體宣傳教育等方式，讓廣大農民群眾了解政府出臺的政策、措施和各項補償標準。各區縣（市）政府主要領導要做到親自動員發動，衛生主管部門領導深入鎮、村進行宣傳和發動，指導開展農民參合工作，尤其是要加大對外出務工人員的宣傳力度。

（三）加大財政支持力度

新農合資金應該幫助農民解決看病難、看病貴的問題，應該建立穩定的籌資機制，加大投入財政補貼。根據前面的分析，農民人均純收入也是參合率重要影響因素之一，因此，可以考慮用加大農業補貼促進農民收入的方法，間接地影響農民對醫療的支出和對新農合的參合率。圖4表示的是財政支持和農民收入對醫療保健的雙重作用。農民人均總支出主要體現在家庭經營費用支出和生活消費支出，而家庭經營費用支出主要包括第一產業生產費用支出，也就是農業生產方面的支出，生活消費支出中主要研究對醫療保健消費的支出。財政支持在農業生產方面的補貼體現為農業補貼，在農民醫療方面的補貼體現為新農合補貼。在農業生產方面的補貼直接作用到提高農民收入上，而隨著農民收入的不斷增多，生活水平就會提高，根據恩格爾定律，農民用于購買食物的支出比例逐漸減少，會更加注重醫療保健方面的支出，這一點從近些年沈陽市農民人均醫療消費支出呈現不斷增多的趨勢也可以得到驗證。此時，財政新農合補貼與農民個人支出的雙重作用都會促進農民對醫療保健的需求，而由于財政農業補助所帶來的對農民醫療保健的間接作用，既提高了新農合參合率又緩解了財政壓力。

另外，進一步完善籌資機制。建議在縣（市）一級建立農村合作醫療救助基金，通過政府投入和社會捐助等渠道籌集資金，緩解財政壓力大的現狀。同時與殘聯、扶貧辦、紅十字會等機構進行溝通，共同對農村特困群眾患大病和因病造成困難的家庭給予救助。對于農村沒有錢交納參與新農合醫療費用的貧困家庭，當地政府應加大救助的力度。各級財政也應加大對農村醫療衛生基礎設施建設，尤其是鄉衛生院、村衛生室的扶持力度，并拿出專項資金對鄉村醫師進行在職培訓，增加鄉村醫生的福利待遇，比如每月發放固定的預防保健津貼。經辦機構和人員的工作經費應列入預算，不能將財政負擔轉移給鄉鎮衛生院等基層醫療機構。

（四）提高衛生服務能力

在第一層次（五個城區）中，沈河區、和平區并沒有開展新農合，只有城鎮居民醫療保險。這表明，優質的醫療服務往往扎堆在中心城區。為了使沈陽市新農合更好地發展，應采取多項鼓勵和激勵措施，使得一部分醫科院校畢業生，加入到基層衛生服務網絡中，壯大基層醫療服務人才隊伍。在第二層次（四個郊區）中，東陵區是沈陽市兼具城鄉兩種管理職能的新型城區，其新農合籌資水平也一直是全市最高的，目前，由于沈陽市行政區域的擴張，將東陵區劃分到和平區、沈河區和渾南新區中，而新農合與城鎮醫保的調整和轉換，將給這一區域帶來一定的挑戰。為了避免由此帶來的衛生資源利用率低、管理混亂的一系列問題，應當完善新農合信息化管理網絡，實現新農合管理手段的現代化，減少政府管理成本和負擔，提高合作醫療的保障能力。新民市作為第三層次（一市三縣）中比較發達的地區來說，可以作為本區域發展農村醫療衛生事業的榜樣，逐步健全地區農村社會保障體系，促進整個地區社會和諧。針對這樣經濟較為落后且醫療服務能力較低的區域，首先要解決的是農村技術人員數量短缺的問題，應當提高農村醫療工作者的工資待遇，同時，也可以通過這種方式，把城市過剩醫療資源吸引到農村來，進而解決農村人才短缺的問題。

根據對以上三個層次的分析，我們按照“層次內橫向傳遞和層次間縱向合作”的原則，制定出一系列傳導機制，圖5表示的是各層次內部和層次之間的傳導機制。橫向上看，在第一層次中，和平區的衛生服務能力比較強，因此可以將它的醫療經驗傳導到農業人口相對較多且服務能力較差的皇姑區；在第二層次中，東陵區的籌資水平雖然是全市最高的，但在衛生服務方面不及蘇家屯區，因此應向其學習借鑒；在第三層次中，新民市的衛生服務能力比較強，因此可以將它的實踐經驗傳導到服務能力較差的康平縣。縱向上看，第一層次的衛生服務能力最強，第二層次居中，第三層次最弱。可以制定醫療服務供給體系的縱向聯動機制，提倡縣級醫院、鄉鎮衛生院、村衛生所之間在新農合方面的縱向合作，鼓勵三個層次之間進行縱向合作和技術交流，構建縣、鄉、村三級醫療服務協作平臺，切實提高醫療服務水平，進一步優化資源配置，提高整體醫療服務水平和檔次，降低農村醫療運行成本，提高農民參合率，從而促進沈陽市新農合的發展。

注釋：

①由定點醫院為住院患者墊付合作醫療補償金、特困醫療救助補償金。

②政策性減免、醫院讓利費用由醫院承擔，特困農民住院不用繳納任何起付資金，只要拿總費用中實際應由個人承擔的費用就能住院治療。

③參加新農合的農民看完病，不用親自去報銷，全部由醫院幫辦。

④沈陽市13個區縣（市）包括：和平區、沈河區、大東區、皇姑區、鐵西區、東陵區、于洪區、蘇家屯區、沈北新區、新民市、遼中縣、康平縣和法庫縣。其中，和平區、沈河區、大東區、皇姑區和鐵西區屬于城區范圍內。但不意味著五個城區都不實行新農合制度，只有和平區和沈河區不實行此制度。

⑤為了將城區和鄉鎮的醫療水平進行對比，這里把沈陽市13個區縣（市）都包含進來。

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（編輯：周南）