腹腔間隙綜合征的研究進展

楊柯等

【摘 要】 腹腔間隙綜合征（Abdominal compartment syndrome，簡稱ACS）是指任何原因引起的腹內壓增高大于6小時，并導致腹內臟器、心肺系統、泌尿系統等多系統的功能障礙。目前臨床上隨著危急重癥病人的增加，對于腹腔間隙綜合征的認識也在不斷加深。本文就腹腔間隙綜合征的研究進展綜述如下。

【關鍵詞】 腹腔間隙綜合征 發病機制 診斷 治療

【中圖分類號】 R656 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1671-8801（2014）03-0394-02

任何原因引起的腹內壓增高大于6小時，并導致腹內臟器、心肺系統、泌尿系統等多系統的功能障礙可稱為腹腔間隙綜合征（Abdominal compartment syndrome，ACS）。隨著急危重癥醫學的發展，臨床上對于ACS的認識也在不斷的加深，內、外科多種危重狀態是ACS的主要原因，發生機制上主要與腹內壓升高導致的各重要臟器血流量下降以及對器官的壓迫有關。臨床表現以少尿，無尿，呼吸困難，高碳酸血癥，血壓降低為主，不具有特征性，且ACS的發生與發展有一定的隱蔽性，往往得不到臨床醫生早期足夠的重視，而晚期ACS的治療極為困難，病死率可高達60～70%[1]，因此掌握ACS有關知識對于提高危重患者的救治成功率具有重要意義。

1 病因

總體來講各種急危重狀態下腹內壓的持續性升高是ACS發生的主要原因，最常見的為嚴重的外傷如腹部大出血，腹部貫通傷，骨盆外傷等。此外，各種原因導致的腹水、腹腔臟器的水腫、腹部手術后關腹時間過早[2]都是ACS的發病原因。近年來燒傷后引起ACS的報道也逐漸增多并成為研究的熱點。

2 發病機制

ACS發病的解剖生理學基礎是腹腔壓力與容積曲線，在腹腔壓力較低的情況下，腹壁的順應性較好，即使是腹腔容積變化較大的情況下，腹腔壓力變化也不是很大，此時腹壓與容積的關系處在代償階段。隨著腹腔壓力的逐漸升高，腹壓與容積的關系由代償轉入失代償階段。當腹腔壓力到達一個臨界點時，較小的容積變化就會引起腹壓的急劇升高。

而在病理生理學方面，在缺血再灌注損傷、氧自由基的損傷、血管通透性增加等因素的作用下，可造成器官水腫，從而引起腹壓的升高，發展成ACS。[3，4]具體可表現在以下幾個方面：

2.1 腹內臟器的改變

腹腔內壓力的增高最直接的就是對腹內主要血管的壓迫，從而使腹內各器官的血流灌注減少，腹內壓每升高20mmHg就會減少40%的血流灌注。[5]當腹內壓力持續性升高時，對于腹腔動脈，腸系膜上動脈，肝動脈，肝靜脈，門靜脈的壓迫作用尤為明顯。可表現為胃腸道粘膜血流灌注的減少，組織缺血缺氧，腸系膜受壓導致靜脈回流不暢，引起淤血水腫，甚至繼發細菌感染導致敗血癥和MODS。肝細胞對于缺血的敏感程度更高，高于正常水平10mmHg的壓力變化即可導致肝細胞缺血缺氧，變性壞死。[5，6，7]門靜脈系統的受壓又會進一步促進腹內臟器的水腫和腹壓的升高，從而形成惡性循環。

2.2 心肺功能受損

對心肺系統的影響主要表現為兩點：①腹壓升高對血管的壓迫引起回心血量的減少②腹壓的升高引起膈肌上移，減少胸腔的容積，從而引起胸腔壓力的升高。以上兩種情況會引起心室收縮末期的容量減少，心輸出量的下降，反射性的引起心率加快，而胸腔壓力對心臟也有直接的壓迫作用，進一步的加重心臟負擔。因此腹腔室隔綜合征患者經常并發心血管功能障礙和心衰。準確的評估和優化收縮末期容量，心臟后負荷和維持生命器官灌注對于最大限度地提高患者的生存至關重要。[8]此外，肺實質受壓引起的肺容積減少和肺內壓力增加也會限制肺的擴張，降低呼吸系統的順應性，引起肺內的通氣血流比的失調進而影響肺的通換氣功能。

2.3 腎功能受損

ACS引起腹壓的升高對腎動脈的壓迫和心輸出量的減少是導致腎功能受損的主要原因。大于15mmHg的壓力即可獨立造成急性腎損傷。[9]腎臟血流的灌注不足會引起腎小球濾過率的下降，出現BUN升高、肌酐清除率下降、血鉀升高等實驗室指標以及少尿、無尿等臨床癥狀。[5]

3 臨床表現

ACS的臨床表現可分為原發性與繼發性，原發性的表現主要是器官灌注減少與直接受壓引起的癥狀。如①腹脹，腹肌緊張、腹壁張力增高，腸鳴音的減弱或消失；②呼吸困難、高碳酸血癥、低氧血癥，機械通氣時氣道峰值壓> 40cmH2O，平均氣道壓升高；③少尿、無尿；④低血壓。繼發性癥狀則體現在細菌感染、炎癥因子的產生、缺血再灌注損傷、血管活性物質的釋放、氧自由基的作用引起的SIRS、MODS、休克等全身性并發癥甚至遠隔器官的損傷，如腦功能障礙等。

4 診斷

ACS的病人多具有典型病史但臨床表現上不具有典型性，且發生與發展有一定的隱蔽性，因此臨床診斷上以腹內壓力測定為主要的手段。2006年世界ACS學會公布了ACS的相關診斷標準：[10]ACS可定義為腹內壓持續升高大于20mmHg并伴有各種器官功能的進行性障礙或衰竭。又將ACS分為原發型、繼發型及再發型3種：①原發型ACS是指腹盆腔臟器的原發性損傷或疾病造成的腹腔壓力增高，通常早期需要外科或放射干預；②繼發型ACS是指腹腔壓力增高與治療腹腔外危重癥如膿毒癥、燒傷等時發生的腹腔臟器水腫或毛細血管滲漏有關而非源自腹盆腔臟器的損傷或疾病；③再發型ACS指ACS在經過治療后再次發生。

腹內壓檢測可分為直接檢測和間接檢測。直接檢測是指通過腹壁插管直接測量腹內壓。但是因為有創且較為復雜，臨床上已較少適用。間接腹內壓測量是通過測量膀胱內壓間接測量腹內壓。因為其簡單易行，相關度好等特點已成為間接測量腹內壓的“金標準”。測量時應完全仰臥位，腹肌松馳，傳感器零點位于腋中線水平并于呼氣末測量。

5 治療

目前對于ACS的治療分為非手術治療和手術治療兩類。

5.1 非手術治療

主要圍繞如何在不增加腹內壓的情況下最大程度的維持患者生命體征的穩定，減少腹內壓增加的風險，主要包括排除腹（腸）腔內容物、改善腹壁順應性和優化液體復蘇三大方面。雖然手術干預歷來被認為是最有效的，但是Hasan[11]等采用插管，鼻胃管減壓，靜滴維庫溴銨等非手術方法治療病人，成功的快速逆轉ACS，避免進一步的手術治療。這個初步的經驗證明非手術治療降低發病率是非常有效的。因此，非手術治療可以被視為非危重病人的第一線治療。

5.1.1 排除腹（腸）腔內容物

包括排除腸腔內容物和腹部占位性病變兩大類，主要手段為予以灌腸、胃腸減壓、禁食、將腸內營養改為腸外營養等，必要時可采用胃腸動力藥物。對于懷疑腹部有占位性病變的患者可通過影像學手段查明原因，視情況予以引流等處理。

5.1.2 改善腹壁順應性

對于改善腹壁順應性應從三個方面入手①鎮靜和止痛，腹壁肌肉緊張程度與腹內壓關系密切，適當的鎮靜與鎮痛治療理論上可以降低腹內壓力，但仍然缺乏足夠的臨床證據。②體位改變，適當的抬高頭部能夠減少吸入性肺炎發生的概率，但是會有增加腹內壓的風險，反Trendelenburg體位是目前臨床上運用較多的一種體位，在抬高頭部的同時可以有效避免腹肌緊張。③神經肌肉阻滯劑的應用，WSACS指南中建議輕至中度的ACS可考慮短時采用神經肌肉阻滯劑，且應當及時評估效果，如果有效，于24到48小時后停藥。對于嚴重的ACS藥物無法改善，應考慮手術治療。

5.1.3 優化液體復蘇

液體復蘇的最終目標就是恢復組織器官的供血供氧，糾正休克。一方面對于臨床危急重患者來說液體復蘇對于改善低血容量、低灌注的狀態，減少器官衰竭風險必不可少，另一方面過量液體復蘇也有可能會導致腹內壓的進一步增加。因此對于需要大量液體復蘇的病人應進行血流動力學監測尋找復蘇終點，避免過量液體復蘇以造成組織、臟器水腫引起腹壓增高，以求達到最優化的復蘇。對于持續性少尿、無尿而又需要液體復蘇的患者必要時可以采取透析或超濾等方法。

5.2 手術治療

以剖腹減壓為主要手段，手術指征的把握非常重要。目前臨床上認為腹內壓>30mmHg或者腹腔灌注壓<50mmHg并且伴有保守治療無效的進行性器官衰竭[12]是手術治療的主要指征。但是Cheatham[13]等人也提出，對于危重病人預防性開腹有助于增加生存率，因此剖腹減壓的手術指征仍然存在疑問。剖腹手術對于減低腹內壓的效果顯而易見，但是也會帶來很多后遺問題，如切口關閉困難、腹腔感染、大量體液丟失等，因此經皮穿刺置管引流減壓也成為一種手術治療的輔助手段。葉新梅[14]等探討了負壓封閉引流術對于治療ACS 腹腔開放性傷口的效果，認為負壓封閉引流術的優點在于減少并發癥，減少護理量，在ACS開放性傷口中效果較好。除此之外，關于術后關腹的方案選擇仍然需要進一步的臨床積累。

參考文獻

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