疤痕子宮再次妊娠分娩方式選擇的臨床探討

周梅琴

【摘要】目的：探討剖宮產術后再次妊娠經陰道分娩的可能性。方法：對我院89例疤痕子宮再次妊娠孕婦的分娩方法及相關問題做回顧性分析。結果：89例中擇期剖宮產58例，陰道試產31例，20例試產成功，成功率64.5%。結論：疤痕子宮并非再次剖宮產的絕對指征，如果沒有明顯的再次剖宮產指征，給予孕婦試產機會是比較安全合理的方法。

【關鍵詞】疤痕子宮；再次妊娠；分娩方式

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0085-01

前些年，隨著社會因素的介入及剖宮產指征放寬，使剖宮產率大幅度升高，現在隨著計劃生育二胎政策的放開，疤痕子宮再次妊娠分娩率也明顯增加。為了探討疤痕子宮再次妊娠分娩不同方式，尋找降低疤痕子宮分娩的危險性，同時降低剖宮產率，本文對我院剖宮產后再次妊娠的孕婦進行多因素分析，選擇性的陰道試產，報告如下：

1資料與方法

1.1 隨機選擇2012年1月～2013年1月期間我院收住的剖宮產后再次妊娠孕婦89例，年齡24～43歲，平均29.5歲；孕周37～42周，平均38.3周；兩次剖宮產間隔年限小于2年3例，2～5年62例，大于5年24例；89例前次手術全部為子宮下段橫切口，無1例古典式剖宮產。

1.2 前次剖宮產指征：89例中社會因素33例，胎窘15例，臀位13例，頭盆不稱10例，內外科合并癥6例，重度妊高癥5例，過期妊娠4例；前置胎盤3例。

1.3 選擇符合以下條件的患者給予陰道試產：（1）前次剖宮產為子宮下段剖宮產，無術后感染，B超提示子宮下段延續性好，疤痕厚度達2～4mm；（2）此次分娩距上次剖宮產>2年；（3）前次剖宮產指征不復存在，也未出現新的手術指征；（4）具有好的醫療監護設備及輸血條件，專人密切觀察，發現異常，即行剖宮產。

1.4 有下列情況不宜試產：（1）前次剖宮產為古典式切口、T形切口或術式不詳；（2）有兩次剖宮產史；（3）距上次剖宮產<2年；（4）目前仍有明顯的剖宮產指征；（5）有不適合陰道分娩的內外科合并癥存在；（6）B超檢查子宮切口疤痕厚度<2mm；（7）社會因素。

2 結果

2.1 89例疤痕子宮孕婦中擇期剖宮產58例，因疤痕子宮對試產有顧慮的42例，術中要求行雙側輸卵管結扎的6例，胎窘（包括羊水過少等）5例，內外科合并癥不宜陰道分娩者2例，臀位2例，巨大兒1例。本組無1例發生子宮破裂，24小時出血量100～600ml。新生兒Apgar評分5～10分。

2.2 選擇陰道試產31例，20例試產成功，成功率64.5%。11例轉為剖宮產，其中孕婦及家屬要求轉為剖宮產的6例，胎窘3例，持續性枕后位或枕橫位致產程延長2例。本組無1例子宮破裂，24小時出血量50～300ml，新生兒Apgar評分7～10分。

3討論

3.1 剖宮產術是處理高危妊娠和異常妊娠、挽救孕產婦和圍產兒生命的有效手段，但剖宮產并不是絕對安全的手術。如剖宮產術中出血、輸尿管損傷、羊水栓塞、晚期產后出血更為患者帶來危險和痛苦；而且隨著剖宮產率的進一步上升，新生兒窒息率及圍產兒病死率并未相應降低，亦說明剖宮產并不是絕對安全的分娩方式[1]。而第1次剖宮產未嚴格掌握手術指征是導致第2次剖宮產率大幅上升的主要原因。臨床研究顯示，疤痕子宮再次妊娠選擇剖宮產者遠遠高于選擇陰道分娩[2]。

3.2降低再次剖宮產率的對策：本次研究中，再次剖宮產占疤痕子宮的77.5%，疤痕子宮再次妊娠經陰道分娩僅占22.5%。想要改變這種結局首先要進行產前詳盡的個體化評估，評估包括詳細了解前次剖宮產的具體指征、手術切口、子宮切口縫合情況、既往妊娠及分娩經歷、兩次分娩間隔時間、前次分娩的新生兒體重、此次孕期經過、入院時宮頸條件、胎頭入盆條件等。對于此次無手術指征，以及有過陰道分娩經歷（無論在剖宮產前還是之后）的孕婦，都應在胎心監護下盡量試產。試產前應嚴格掌握陰道試產的適應癥和禁忌癥，合理選擇對象，并與孕婦及家屬充分溝通，試產中加強產程觀察，必要時謹慎使用縮宮素。試產過程必須專人嚴密觀察，具備隨時手術、輸血和搶救條件，及時發現問題、處理問題，大部分孕婦可以經陰道安全分娩，一旦有異常變化及時剖宮產。有些產婦在陰道試產中，有發生先兆子宮破裂可能，可能是與術后時間過長，子宮瘢痕肌肉化的程度逐漸變差退化，失去肌肉組織彈性有關，所以臨床上對剖宮產術后10年以上者應高度警惕[3]。另外，應提高醫患雙方對疤痕子宮再次妊娠陰道分娩的認識，減少社會因素對剖宮產率的影響，在嚴密監護下提高陰道分娩率。

參考文獻

[1]周虹，鐘玲，劉建，等. 社會因素剖宮產及剖宮產率的臨床評價[J] 實用婦產科

雜志.2007，23（10）：637～638.

[2]郭文.1428例剖宮產指征分析[J]中國婦幼保健.2003，18（6）：542.

[3]楊峰，鞏蘇，張坤，等.剖宮產后再次妊娠分娩方式的選擇[J].實用醫技雜志.2007，6（12）：145～146.