小兒肛腸外科治療現狀及手術要點

馬曉波

【摘要】在常見小兒外科疾病中，肛腸外科是其重要的組成。嬰幼兒時期是屬于人體第一發育高峰階段，人體各個機能器官之間有需要健康的運轉，才能有效吸收對人體有益的營養物質，排出有害元素，否則會影響嬰幼兒的生長和智商發育。所以對于小兒肛腸疾病的診療不能忽視。本文從分析小兒肛腸疾病的分類和治療現狀著手，淺談小兒先天性巨結腸癥手術要點。

【關鍵詞】小兒肛腸外科；手術

【中圖分類號】R-0 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0379-02

一、小兒肛腸疾病分類

小兒肛腸疾病種類較多，主要有以下幾種：

1、先天性肛門直腸畸形：是小兒常見的先天性肛腸疾病，在新生兒中發生率約為280/10萬。由于新生兒肛門直腸發育畸形，無法形成正常功能的肛門直腸，屬于較為典型的小兒肛腸外科疾病。而且肛門內括約肌的發育程度與先天性肛門直腸畸形類型相關，該病易影響患兒正常生活。

2、先天性巨結腸：是指嬰幼兒腸道末端的腸壁神經節細胞缺如而引起的消化道發育不正常，腸壁末端神經節的缺如使病腸失去正常的蠕動功能，最終導致結腸異常發育肥厚。臨床表現為新生兒便秘、腹脹等癥狀，發生率為50/10萬至20/10萬之間。[1]

3、腸息肉樣病變：臨床中較為常見的是直腸幼年性息肉，該病不僅易導致兒童便血，而且治療不及時還有癌變的可能，所以必須引起家長的注意。

4、小兒肛瘺：小兒肛瘺屬于小兒肛腸會陰雜病的一種，較為常見。一般由于新生兒皮膚嬌嫩，易引起肛周細菌感染，也有小兒肛瘺為外傷所致，該病特點是久治不愈，反復復發。

了解了小兒常見肛腸疾病，可以看出目前發病率較高的為先天性肛門直腸畸形和先天性巨結腸，先天性肛門直腸畸形國內外研究較多，已經形成一套療效較為可靠的診療手段。本文就以小兒先天性巨結腸為例，淺談一下小兒肛腸外科治療現狀和手術要點。

二、小兒肛腸外科治療現狀

以小兒先天性巨結腸為例，本文認為該病屬于小兒消化道畸形。以往該手術治療需經腹會陰，對人體創傷較大、術后管理復雜、并發癥較多（慢性便秘、腸穿孔、急性結腸炎等）而且住院時間長。根據患兒的狀況，先天性巨結腸可以分為三種治療方案：

1.保守治療：顧名思義，該方法適用于新生兒患有超短先天性巨結腸。采取先保守治療（引便、擴肛、洗腸和使用緩瀉劑等），半年后待新生兒機體發育較為完善另采取根治手術。

2.結腸造婁術：該方法是在新生兒身體情況較差，無法耐受一期巨結腸根治術或者保守治療無效，又無法采取根治性手術的過渡性治療方案。結腸造瘺術可以緩解患兒病情，提高患兒的存活率。[2]

3.普通型根治手術：適用于機體發育良好的先天性巨結腸患兒，術式有以下幾種：

3.1.Swenson法：該術式為在腹腔內游離結腸和直腸，切除整個病變部位并將殘端縫合，然后將正常結腸與直腸從肛門翻轉拖出在肛門外吻合，為拖出型結腸切除術。Swenson術式預后良好且沒有其他術式的并發癥，是一種安全可靠的根治先天性巨結腸的術式。

3.2.Soave法：該術是將病變結腸切除，拉出直腸內膜并將未切除的受累直腸套入健康腸道。Soave術式優點是不需解剖盆腔，對患兒機體損傷較小；直腸后壁肌鞘切開，降低了鞘內積血、積液和感染率；拖出的結腸有血運障礙時，可以暫緩切除，等結腸與肛門愈合后，二期術中切除。

3.3.Duhamel法：該術式稱為結腸切除直腸后結腸拖出術，是將健康結腸從直腸拖出，將保留直腸后壁與為受累結腸前端用兩只Kocher牙鉗夾住，待其自然脫落，形成直腸與結腸的吻合。Duhamel術優點方法簡單，盆腔分離少，吻合口不需縫合。

3.4.Rehbein法：該法在1960左右，在歐美國家較為流行。1985年國內佘亞雄實踐后，該法才在我國推廣認可。[3]該術式無其他術式的繁雜手術步驟，目前我國醫院缺少專業小兒外科醫師，手術需普外醫師操作情況下，易于學習推廣。

3.5.腹腔鏡下結腸拖出吻合術：隨著醫學科技的進步、腹腔鏡手術器械應用越來越普及，腹腔鏡已有效用于小兒先天性巨結腸手術。在腹腔鏡下將結腸拖出術，對患兒傷害小，不必輸血，術后腸功能恢復快，術后1-2d進食，2-3d出院。

三、小兒肛腸外科手術要點

前文介紹了目前較為流行的先天性巨結腸手術方式，但是小兒與成人機體發育程度不同，在術中存在很多注意事項與要點，下面根據常見型先天性巨結腸的經肛門手術流程簡單介紹。

1.術前準備：患兒由于抵抗力較差，術前禁食時間不宜太長，2歲以上禁食8 h，1～2歲禁食6 h，1歲以下禁食4 h，禁飲2 h，以免發生低血糖和脫水等情況[4]。

2. 術中要點：①切口選擇于肛門齒狀線上1cm左右切開直腸粘膜，切口位置的選擇關系患兒預后控制大便的能力，過高會導致痙攣段過長，過低則會導致排便困難。②直腸中下部，膀胱經和子宮頸神經血管較為密集，如不慎損傷則會引起術后便秘、排尿和性功能障礙等。為避免損傷應在橫斷直腸肌鞘時，將黏膜下游離至Douglas窩（盆腔最低點）。③由于小兒盆腔淺、腸管游離，多疑橫斷肌鞘時為避免傷及精囊和輸精輸尿管，應緊貼直腸壁進行，采取蠶食方式逐步游離直腸、降結腸和乙狀結腸。④在進行黏膜游離時，黏膜與肌層不易強行分開，為防止黏膜層損傷而導致鞘內感染。⑤將健康結腸拖出肛門時，應避免拖出結腸扭轉，并將拖出結腸肌層與直腸肌鞘進行縫合固定，以避免結腸回縮。⑥在選擇切除結腸時，應通過病理檢查確認病變范圍，這是確保手術成功的關鍵。⑦注射腎上腺素生理鹽水時應按照3、6、9、12時鐘點位置注射。

3.術后處理：術后1d后采用流質食物喂食，并用抗生素靜脈滴注5-7d，后期可改為口服2d。術后7-10d出院，術后15d，1、3、6以及一年內回院復診。

四、總結

小兒因其機體功能不全，先天性巨結腸如不經治療，死亡率較高。只有7%的患兒可以活到成年。傳統治療僅采取造瘺或巨結腸切除術，患兒死亡率為42-49%。隨著技術進步和醫學科技發展，手術根治小兒肛腸疾病的效果越來越良好，不僅降低了患兒的死亡率也提高了患兒的生活質量。任何一種手術都存在一定并發癥和預后不良等，但是做好術前、術中和術后的準備，是提高手術質量的最佳方式。

參考文獻：

[1]王晴.新生兒期先天性巨結腸的手術要點與解剖關系探討[J].中國婦幼保健.2010.4（25）：1732-1733

[2]韓佳；陳永革.先天性巨結腸手術68例治療體會[J].吉林醫學.2010.31（8）：1074-1075

[3]劉揚.先天性巨結腸癥及其類緣病的腹腔鏡診療策略[D].石家莊.河北醫科大學.2013.03：9-10

[4]杜鵬；金先慶.兒童先天性巨結腸手術的治療進展[J].重慶醫學.2009.38（15）：1967-1968