心血管內科臨床藥師工作的特點及切入點

靳麗芬

【摘要】目的：探討臨床藥師在心血管內科開展藥學服務工作的切入點。方法：結合臨床藥師在心血管內科的工作實踐，總結心血管內科的專科特點以及開展藥學服務的內容、方法。結果：心血管內科臨床藥師可以從非專科用藥、患者用藥教育、圍術期抗菌藥物合理使用、中藥注射劑安全使用等方面開展藥學服務工作。結論：加強臨床實踐，把握好專科臨床藥師工作的切入點，才能完成臨床藥師的成長和成才。

【關鍵詞】臨床藥師；心血管內科；藥學服務

【中圖分類號】R-0 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0361-02

藥師參與臨床藥物治療是新形勢下醫院藥學服務模式的重大轉變。經過多年實踐，現已形成一套實用性較強的臨床藥師培養機制。自2007年衛生部臨床藥師制試點工作啟動以來，筆者一直作為心血管內科臨床藥師開展臨床藥學工作。本文結合自身經歷，對心血管內科臨床藥學工作的特點和開展藥學服務的切入點進行探討，以供同行共同學習和交流。

1心血管內科臨床藥學工作的專科特點

（1）風險高

與其他專科相比，心血管內科的臨床工作風險較高。主要原因在于急危重癥患者較多，病情變化快，容易發生惡性心律失常甚至猝死，如果救治不及時，死亡率較高。

（2）循證醫學證據最豐富

每年有大量與心血管疾病相關臨床隨機對照試驗研究結果公布，各個國家、專業協會制定的指南、專家共識等也在不斷更新。心血管內科是循證醫學證據最為豐富的臨床專科之一。

（3）藥物治療是最主要的治療手段

心血管疾病的防治強調對疾病的危險因素進行早期干預，延緩疾病的發生和發展，防止并發癥和心血管事件的發生。藥物治療是對已存在的危險因素或疾病，如糖尿病、高血壓、高脂血癥等，進行干預的最有效的治療方法。隨著心臟介入技術的發展和日趨成熟，對于原來藥物治療效果欠佳的一些疾病，如病態竇房結綜合征、陣發性室上性心動過速、房顫、冠心病等，介入治療成為了更好的選擇。然而，介入治療只能根治陣發性室上性心動過速等少數疾病，大部分患者在術后仍需要長期藥物治療；同時，介入治療手術的開展也涉及圍術期藥物治療。因此，藥物治療在心血管內科仍然占有重要地位。

（4）患者年齡大，合并疾病多

心血管疾病大多為慢性病，病區內老年患者所占比例較大。老年患者一般體質較弱，病程長，常合并腦梗死、糖尿病、慢性支氣管炎、肺氣腫、前列腺肥大等其他專科疾病，藥物治療時需要全面考慮患者情況，制訂個體化給藥方案。對同時合并肝腎功能不全的患者，應考慮調整藥物劑量。

（5）涉及藥物種類多

心內科除循環系統藥物外，幾乎涉及其它所有專科系統用藥，例如抗感染藥、抗酸藥、祛痰平喘藥、抗焦慮藥、降糖藥、解熱鎮痛藥等，中藥注射劑在心內科的使用也比較普遍。在使用多種藥物治療時，應考慮藥物之間的相互作用和藥物對心血管疾病的潛在風險。例如冠心病或中風的高危患者使用氯吡格雷時，若同時服用奧美拉唑，因奧美拉唑可抑制藥物代謝酶CYP2C19，該酶能將氯吡格雷轉換成活性代謝產物，會降低氯吡格雷的療效，增加患者血栓栓塞的風險。

2心血管內科臨床藥師工作的切入點

基于上述特點，從以下幾個方面，切入藥物治療和藥學監護較為適宜。

（1）遵循循證證據，同時關注非專科疾病的藥物治療，提供臨床藥師的藥物治療建議

心血管內科的循證醫學證據很豐富，應很好地學習和應用現有的臨床證據。對于專科疾病藥物治療有不同見解，也可以與醫師共同探討，提出自己的觀點，有理有據，醫師也會接受。

例如1例老年高血壓患者，醫師使用貝那普利、厄貝沙坦、美托洛爾和非洛地平等聯合治療。

大型臨床試驗ONTARGET研究結果提示，聯合使用替米沙坦和雷米普利與單用替米沙坦比較，無額外的保護益處，而且可能增加腎功能損害等不良事件。目前尚無血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）與血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥（ARB）2類聯合降壓帶來獲益的證據，在高血壓治療指南中也未明確推薦二者聯用。盡管有一些臨床試驗證實聯合治療對高血壓合并微量蛋白尿的患者可減少尿蛋白，延緩腎功能惡化，但患者若并無伴隨疾病，應謹慎聯合用藥。

臨床醫師對本專科藥物的掌握程度高，但對于某些專科以外的藥物可能不太熟悉，臨床藥師在非專科疾病藥物治療上可以提出合理化建議，更好地發揮臨床藥師的作用。例如1例高血壓合并糖尿病患者，入院時醫師按照之前用藥開了短效制劑門冬胰島素（諾和銳），早晚前各10u皮下注射，入院后測空腹血糖10～12mmol·L-1。臨床藥師查看患者門診病歷，原來患者一直使用預混胰島素（諾和銳30）。諾和銳筆芯是短效胰島素，降糖作用持續時間短，對空腹血糖控制差，一般需與長效的胰島素制劑聯合使用以更好地模擬生理性胰島素分泌，使血糖達標。而諾和銳30筆芯是預混合胰島素，含有30%的速效和70%的中效胰島素，1日2次給藥對空腹和餐后都有作用，且給藥次數減少，使用方便。藥師及時與醫師討論，

建議更換成了諾和銳30，治療后患者血糖控制良好。

（2）以患者為中心，進行藥學查房，開展用藥教育

臨床藥師的工作是圍繞患者進行的，用藥教育是心血管內科臨床藥師工作的重要內容。只有深入臨床，主動、全程地參與藥學監護，才能明白患者的需求，對患者進行有效的指導藥物治療的效果受患者的依從性影響很大。臨床藥師應結合患者實際情況，開展疾病健康教育和患者用藥教育。例如，對于初診高血壓患者，進行高血壓的健康教育，包括飲食、生活習慣方面的建議，控制血壓的必要性及獲益，必須堅持規律終身用藥，否則停藥后血壓反彈會加重對心、腦、腎等重要器官的損害。根據服用的藥物向患者介紹每種藥物的用法用量、

注意事項及可能發生的不良反應等。通過這些用藥教育，使患者充分了解用藥目的、用藥方案的依據，有助于提高患者的依從性，保證治療效果。在一種疾病的用藥教育的基礎上，推廣到其他病種，如建立冠心病、糖尿病的用藥教育。結合疾病的治療原則制定心血管內科單病種的藥學服務路徑，對患者進行規范化的全程藥學監護。建立服用華法林、胺碘酮等特殊藥物的藥學監護流程，對需要長期服用這些藥物的患者進行用藥指導，定期隨訪，評價療效和安全性。指導患者正確使用特殊藥物，提高療效。例如1例肺源性心臟病患者，喘息癥狀較重，使用沙美特羅替卡松吸入劑改善癥狀，但療效不佳。臨床藥師查房時仔細詢問后發現，

患者在吸入前并未盡力呼氣，且吸入時口未含嚴，導致藥物僅有小部分被吸入。藥師耐心地教患者吸入粉劑的使用步驟，從而改善了其咳喘癥狀。此后對使用吸入劑的患者，臨床藥師都主動進行用藥指導，受到醫師和患者歡迎

實踐證明，干預方法與干預效果有著顯著的相關性，由于方法得當，既達到對不合理用藥的干預目的，又與臨床保持了良好的合作關系，不僅為行政干預奠定了基礎，也可成為行政干預的一種補充。