胃肝樣腺癌診治1例報告并文獻復習

陽瑾

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0296-01

胃肝樣腺癌 （hepatoid adenocarcinoma of the stomach，HAS） 是具有腺癌和肝細胞癌樣分化特征的原發性胃癌，在腫瘤組織中可檢測出甲胎蛋白（AFP）增高。 臨床以老年男性病人多見，血清 AFP 可不同程度升高，肝和淋巴結轉移率高，預后較普通胃癌差為特點。HAS 較少見，文獻報道其占胃癌的 1.3%～15.0%。 至今此病的臨床和病理特點尚未完全被人們所認識， 本文就臨床所見的 1 例胃肝樣腺癌及國內外文獻資料一并分析，旨在加深臨床對 HAS 這一少見病變的認識，提高診治水平。

1.病例資料

患者，男性，73歲。因‘上腹部脹痛3天，伴黑便、嘔血各一次入院。數年前有膽囊切除術病史。胃鏡見：胃體后壁見巨大潰瘍，病變約4.5X5.0cm，考慮為胃體惡性潰瘍。胃鏡病檢報告胃體腺癌。腹部CT：胃壁局部增厚，胃小彎側淋巴結增多；膽總管增寬，內徑約1.5cm；肝右后葉見大小約1.0cmX0.6cm圓形低密度影，邊界尚清，考慮為肝囊腫。實驗室檢查：術前3次查AFP結果分別為2845.0μg/L、3356μg/L及2205μg/L（正常<13.4μg/L）；CA199 44.2U/L（正常<37.0U/L）；其余血，尿常規，肝腎功能電解質，血糖等檢查基本正常。臨床確診為胃癌。但是在手術前無法解釋AFP升高的因由，以及膽總管擴張的原因。

在全麻插管下擬行根治性全胃切除術，術中見病灶位于胃體后壁，如胃鏡所示，在剝離胰腺上的被膜以及游離十二指腸上部后，發現胰腺胰頭部分可觸及1.0cm左右大小的結節，懷疑胰腺受到侵犯，于是改行胰十二指腸切除術，胰頭部分切除，將空腸殘端與胰體斷端行包埋式吻合，再將膽總管與空腸行端側吻合，并放置T型管作支撐行外引流，然后行空腸和食管下段端側吻合，最后行布朗式吻合。

術后病檢報告：胃肝樣腺癌浸及胃壁全層伴小彎側淋巴結（5/14枚）癌轉移，大彎側淋巴結（13枚），胰周淋巴結（2枚）及送檢脂肪組織淋巴結（4枚）切片未見癌轉移，胃手術兩斷端切緣、胰腺、膽總管斷端切片中未見癌累及。

術后兩次分別于術后第一天和第七天復查AFP為716.7μg/L和322.2μg/L。

2.復習與討論

一 HAS的臨床特點：

1、HAS 多見于中老年人，男、女發病比例約為 2.32：1，平均發病年齡為 63.5 歲；其好發于胃竇部，占 60.2%，其次為胃底及賁門。 HAS 以浸潤潰瘍型為主，臨床癥狀多無特異性，以上腹部隱痛不適、腹脹或黑便等消化道癥狀為主，發現時多已屬中晚期。 病理多為低分化腺癌，惡性程度高，有明顯的侵襲性，預后很差。本例患者年齡73歲，為浸潤潰瘍型。

2、AFP 高表達是肝樣腺癌的一個特征性表現 ，約有 70%―80%的 HAS 病人血清 AFP 升高 ，其高低與分化程度有關 。部分血清 AFP 在正常水平者說明腫瘤分化程度較低。手術切除的胃原發癌灶肝樣分化區的免疫組化 AFP 呈強陽性 ，而同期切除的肝轉移灶 AFP 免疫組化呈陰性 ，且術后短期內（1- 2 個月） 血清 AFP 降至正常 ，證實血清中升高的 AFP 由胃癌中肝樣分化細胞產生 。動態檢測血清 AFP 的變化可評價治療的效果及預測其復發，若術后 AFP 正常后又復上升者 ，應考慮腫瘤復發或轉移。HAS 中 42.9%伴有癌胚抗原 CEA 升高，故血清 CEA 和 AFP 同時升高要警惕HAS可能。本例患者術前有明顯的AFP高表達，術后短期AFP指標也逐步而且明顯的下降。并且病檢也證實確實為HAS。

3、HAS 的另一顯著特點是易產生肝轉移和淋巴結轉移。有報道 90%的 HAS 術中探查已有肝和淋巴結轉移，其他常見的轉移部位有肺和胰腺 。本例患者沒有發現明顯的肝轉移，但是有淋巴結的轉移。

二 HAS的診斷依據：

HAS 是以其病理形態學特征為診斷依據 。總結 HAS 診斷標準應有以下幾點 ：① 胃部腫瘤為原發性，由具有肝細胞肝癌分化特點和腺癌分化特征的兩種類型病變區域組成 ，交界處可見兩種組織細胞間的相互移行 ；② 免疫組化在瘤細胞內可檢測到 AFP、 α1-AAT 和 α1-ACT ；③ 排除原發性肝癌的存在或能證實肝臟的結節性病變為來自胃肝樣腺癌的轉移病灶。

本例患者基本符合HAS的3個診斷依據，但是在術前并未下明確的HAS的診斷，而只是下了個胃癌的診斷。而術后病檢結果才明確該病例是HAS，所以術前明確診斷比較困難，主要依靠術后病理學檢查來證實。

三 HAS的治療和預后：

文獻報道，胃癌根治術是 HAS 的首選治療方法。 如術中冷凍病理檢查發現肝樣分化癌細胞 ，則應積極切除原發病灶 ，并盡可能行肝轉移灶切除及周圍淋巴結清掃 。對肝臟廣泛轉移而胃部病變尚能切除者可行姑息性胃切除術 ，同時對肝臟轉移灶試用肝動脈插管化療 ，皮下埋植化療泵或行肝動脈栓塞治療等 。手術前后血清 AFP 變化與預后密切相關，應予以密切觀察 。因 HAS 病人就診時多已屬中晚期 ，常伴多發臟器轉移 ，故手術根治率低 。除了手術外，化療和放療在HAS中的作用因為病例少而報道很少，都不是很明確，有待進一步的研究證實。

文獻報道 HAS 的預后很差 平均生存期僅 10―18 個月，1 年 3 年及 5 年生存率分別為 37.5% 12.5%及 8.3% 。

3.總結

HAS應為胃腺癌的一個亞型 ，但其生物學行為又不同于一般類型的胃癌 ，是一種惡性程度更高、 浸潤性更強、 預后更差的特殊胃癌。

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