淺談羊水栓塞的診斷治療

羅昌琴 張巧云

【摘要】羊水栓塞是嚴(yán)重的妊娠、分娩及產(chǎn)褥期并發(fā)癥，起病急驟，來勢兇險(xiǎn)，死亡率高，是由羊水中的有形物質(zhì)擠入母血循環(huán)引起。宮縮過強(qiáng)是主要誘因，積極預(yù)防，早期診斷，合理使用肝素，及時(shí)終止妊娠和切除子宮，切斷羊水物質(zhì)來源是羊水栓塞搶救成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】羊水栓塞；誘因；治療；預(yù)防

【中圖分類號】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0275-02

1羊水進(jìn)入母體循環(huán)的途徑

1.1 宮頸內(nèi)膜靜脈

宮頸擴(kuò)張時(shí)引起宮頸管壁損傷，靜脈破裂，當(dāng)胎膜破裂時(shí)，羊水經(jīng)此途徑進(jìn)入母血循環(huán)。

1.2 病理性開放的血竇

當(dāng)前置胎盤、胎盤早剝、孕中期鉗夾、羊膜穿刺、各種助產(chǎn)手術(shù)、子宮破裂及剖宮產(chǎn)等，造成血管損傷，在子宮收縮時(shí)羊水可被擠入母血循環(huán)。

1.3 蛻膜血管通道

羊水經(jīng)破裂的的胎膜進(jìn)入子宮壁與胎膜之間，由于先露部壓迫宮頸，羊水不能外流，在宮縮時(shí)羊水經(jīng)蛻膜靜脈進(jìn)入母血循環(huán)。

2 發(fā)病誘因及預(yù)防

2.1宮縮過強(qiáng)

宮縮過強(qiáng)使宮內(nèi)壓力增高，羊水易擠入已破裂的小靜脈內(nèi)。方超英等曾對71例羊水栓塞死亡病例分析，其中使用縮宮素者達(dá)60.56%。因此，掌握縮宮素應(yīng)用指征，專人看守，產(chǎn)程中宮縮過強(qiáng)時(shí)用宮縮抑制劑硫酸鎂減弱宮縮，可有效防止羊水栓塞的發(fā)生。

2.2 胎膜破裂

Clark分析78%羊水栓塞發(fā)生在自然破膜或人工破膜后，尤其子宮頸或蛻膜血管有破損時(shí)。高秀娟等曾對70例羊水栓塞分析，30%使用了人工破膜，所以我們要嚴(yán)格掌握人工破膜指征，破膜應(yīng)在活躍早期進(jìn)行，不在宮縮時(shí)破膜，不做剝膜術(shù)。

2.3 高齡初產(chǎn)、多胎經(jīng)產(chǎn)

前者宮頸組織堅(jiān)硬，宮頸擴(kuò)張慢，宮縮時(shí)胎頭擠壓，使宮頸血管容易損傷；后者宮頸或子宮壁有病理性薄弱處，宮縮時(shí)損傷機(jī)會(huì)大。因此需要嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，不能忽視經(jīng)產(chǎn)婦，提高發(fā)生羊水栓塞的警惕。

2.4 死胎

使胎膜滲透性增加，胎膜強(qiáng)度減弱。

3 羊水栓塞的臨床癥狀及診斷

3.1 臨床癥狀

胎膜破裂后、胎兒娩出后或手術(shù)中產(chǎn)婦突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、嗆咳、氣急、煩躁不安、尖叫、呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、出血、不明原因休克等，應(yīng)考慮為羊水栓塞。

3.2 體征

嚴(yán)重呼吸困難、紫紺、肺內(nèi)可聞及濕羅音、休克、心衰時(shí)心率快、奔馬律、頸靜脈怒張、肝腫大等。

3.3 血涂片

取下腔靜脈血或右心房、肺動(dòng)脈血涂片，可查找羊水有形物質(zhì)如毳毛、胎脂、鱗狀上皮、粘液等。

3.4 胸片

雙肺彌散性點(diǎn)片狀浸潤影，沿肺門周圍分布，伴右心擴(kuò)大。

3.5 心電圖或心臟彩超

提示右心房、右心室擴(kuò)大，ST段下移。

3.6 診斷

AFE傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)是在母血和肺組織中找到來自于胎兒的成分如胎兒鱗狀上皮細(xì)胞、毳毛和黏液。而最近研究表明，正常孕婦血中也可找到鱗狀上皮和其它羊水成分，單純發(fā)現(xiàn)肺循環(huán)中的鱗狀上皮細(xì)胞不能診斷AFE。

4 治療

羊水栓塞診斷一旦成立，應(yīng)立即采取相應(yīng)的搶救措施，不能消極等待實(shí)驗(yàn)室結(jié)果。

4.1 抗過敏、糾正呼吸循環(huán)衰竭、改善低氧血癥。

4.1.1 有效給氧

保持呼吸道通暢，立即面罩給氧或氣管插管 、氣管切開，加壓給氧。

4.1.2 抗過敏 氫化可的松：100～200mg+10%葡萄糖100ml快速靜脈滴注，繼之 300 800mg + 5%葡萄糖250 500ml靜脈滴注；或地塞米松：20mg -40mg 稀釋后靜脈推注。

4.1.3 糾正肺動(dòng)脈高壓

首選鹽酸罌粟堿： 30 90mg+10%葡萄糖20ml緩慢靜脈推注，1小時(shí)后可重復(fù)點(diǎn)滴，日量<300mg； 或氨茶堿： 0.25 g + 25%葡萄糖20ml緩慢靜脈推注；或阿托品： 1mg+10%葡萄糖10ml緩慢靜脈推注，每15 30分鐘重復(fù)1次，直至面色潮紅，癥狀緩解為止。

4.2 抗休克

4.2.1 補(bǔ)足血容量

中心靜脈壓監(jiān)測指導(dǎo)補(bǔ)液，先晶體液，第1小時(shí)快速進(jìn)入1000-2000ml，后膠體液，低分子右旋糖酐500ml靜脈滴注，24小時(shí)不超過1000ml，晶體：膠體為3：1，當(dāng)HGB≤60g/L HCT≤25%時(shí)，及時(shí)輸血治療。

4.2.2 血管活性物質(zhì)

首選多巴胺：20mg+10%葡萄糖250ml 按5-10ug/Kg.min 靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)整速度。

4.2.3 糾正酸中毒

5%NaHCO3：100 ml 200 ml 靜脈點(diǎn)滴，再根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整，2 4小時(shí)重復(fù)。

4.2.4 糾正心衰

西地蘭：0.2 0.4 mg + 10%葡萄糖20ml 緩慢靜脈推注，必要時(shí)1～2小時(shí)后重復(fù)使用。

4.3 防治DIC

4.3.1 肝素

羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出前時(shí)，應(yīng)盡早使用肝素，抑制血管內(nèi)凝血，保護(hù)腎功能。曾分析16例羊水栓塞病人中，12例使用肝素均搶救成，死亡的4例病人均未來得及使用肝素。首次肝素量為25～50mg+0.9%生理鹽水100ml，60分鐘內(nèi)靜脈點(diǎn)滴；4～6小時(shí)后再將50mg+5%葡萄糖250ml緩慢滴注。24小時(shí)少于200mg，用藥過程中監(jiān)測凝血功能，肝素過量，有出血傾向時(shí)，魚精蛋白1mg對抗1mg肝素。

4.3.2 補(bǔ)充凝血因子

應(yīng)及時(shí)輸新鮮血或血漿、纖維蛋白原。⑶ 抗纖溶藥物 3P試驗(yàn)陽性， FDP〉20mg/L或D-二聚體>800mg 時(shí)， 6-氨基乙酸 4-6g 或氨甲環(huán)酸（血速寧或妥塞敏 ）1 g + 5%葡萄糖100 ml靜脈點(diǎn)滴。補(bǔ)充纖維蛋白原2～4g/次，使血纖維蛋白原濃度大1.5g/L。

4.4 預(yù)防腎功能衰竭

速尿：20～40mg靜脈推注，或20%甘露醇250ml快速靜脈滴注（10ml/min），并檢測血電解質(zhì)，有利于清除肺水腫，并防治腎衰，

4.5 預(yù)防感染

使用對肝腎無損的抗菌素，劑量要大。

4.6 產(chǎn)科處理

及時(shí)終止妊娠和切除子宮，切斷羊水物質(zhì)來源是搶救成功的關(guān)鍵。發(fā)生在第一產(chǎn)程，盡快行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩， 發(fā)生在第二產(chǎn)程，及時(shí)行陰道助產(chǎn)。如產(chǎn)后出血不止或大出血，經(jīng)積極處理仍不能止血者，應(yīng)果斷切除子宮，爭取搶救時(shí)間。行子宮次全切除或全切，注意防止斷端出血，并放引流條：，皮下、腹直肌下及腹腔中各放一引流條。

參考文獻(xiàn)

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