鎖骨骨折治療的初步體會

李強 朱海濤 王文躍

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0271-02

鎖骨骨折是臨床上較常見的一類骨折，約占全身骨折的5%～10%[1]。治療方法多種多樣，各有相對的適應癥及優缺點。自2010--2012年作者分別采用“8”字繃帶外固定、克氏針或髓內固定、外支架固定、鋼板內固定四種方法治療鎖骨骨折85例，取得較好臨床療效，現就治療效果及治療體會做以下回顧性分析。

1、臨床資料

本組85例，男50例，女35例，年齡16歲-65歲，平均32（32+-1.62歲）歲。鎖骨外1/3骨折32例，中1/3骨折例48例，內1/3骨折例5例。粉碎性骨折42例，橫形或短斜形骨折12例，長斜形骨折31例。開放性骨折2例，閉合性骨折83例。合并血管神經損傷3例。“8”字繃帶固定15例，克氏針髓內固定18例，外支架固定2例，鋼板內固定50例。

2、治療方法

2.1 “8”字繃帶外固定 常規手法復位，骨折兩端和腋窩墊棉墊并用膠帶固定，前臂屈曲90°，繃帶懸吊。定期復查，隨時調整松緊度，X線攝片了解骨折復位情況及愈合情況。外固定后患肩制動，根據X片骨折愈合情況決定何時拆除繃帶。

2.2克氏針或AO彈性釘髓內固定 采用沙灘椅位，復位骨折后根據髓腔直徑選擇合適的克氏針或AO彈性釘髓內固定骨折。粉碎骨折可采用可吸收線捆扎骨折碎片。

2.3外支架固定 2例開放骨折污染嚴重，故采用外支架固定。清創后，復位骨折，采用固定于掌骨骨折的微型外固定支架固定，方便創面處理。創面愈合后繼續針眼消毒處理，骨折愈合后外固定支架拆除。

2.4鋼板內固定 采用鎖骨弧形解剖型鎖定鋼板或鎖骨鉤鋼板內固定。根據骨折位置，若骨折接近鎖骨遠端，則采用鎖骨鉤鋼板，其余使用鎖骨解剖型鎖定鋼板。若粉碎骨折可采用可吸收線捆扎碎片。術后2-3天開始進行肩關節功能鍛煉。

3、結果

本組隨訪6--12個月。術后肩關節功能評定采用Neer肩關節功能評分表評分（2）。“8”字繃帶外固定15例中，骨不愈合2例，畸形愈合成角明顯者5例。肩關節功能優1例，良2例，中6例，差6例。髓內固定除1例骨折不愈合外其余均骨性愈合，1例克氏針術后1月斷裂再次手術更換克氏針，5例克氏針外滑，6例稍成角畸形。肩關節功能優5例，良7，中5例，差1例。2例外支架固定因支架松動骨折移位成角畸形愈合，針孔均有不同程度感染，肩關節功能均為中。鋼板內固定全部骨性愈合，1例切口感染，無畸形愈合，肩關節功能優35例，良10例，中5例（其中3例為合并神經損傷者），差0例。

4、討論

4.1保守治療的指征及優缺點 傳統觀點認為鎖骨骨折復位要求不高，故常常采用閉合復位外固定治療。但隨著人們生活節奏的加快，大部分人無法忍受長時間外固定、臥床休息及骨折端移動帶來的痛苦。目前我們認為以下情況考慮保守治療；1.兒童青枝骨折2.不完全性骨折或無移位骨折3.年齡大，全身情況差無法耐受手術的患者。其優點在于費用低，操作簡便，無創傷。缺點為：患肩固定及制動時間長，無法早期行肩關節功能鍛煉，骨折畸形愈合及不愈合率較高，影響肩關節功能及日常生活、工作。

4.2手術治療的指征 以下情況我們認為可以考慮做為手術治療的指征：1.開放性骨折2.骨折合并血管神經損傷3.粉碎骨折塊頂起皮膚，有穿破皮膚危險的骨折4.“漂浮肩”，即移位的鎖骨骨折和不穩定的肩胛骨骨折同時發生5.鎖骨外側端明顯移位的骨折6.患者無法忍受保守治療的制動及疼痛者7.骨折不愈合伴疼痛癥狀者8.多發性損傷合并鎖骨骨折，術后便于護理（3）。

4.3手術方法的選擇

4.3.1克氏針或AO彈性釘髓內固定的優缺點 根據骨折情況及類型可選擇切開或閉合復位內固定。其優點在于材料費用相對較低，操作簡便，創傷小，骨折愈合后取出方便。缺點：不能對抗骨折的剪切力及扭轉力，容易造成克氏針或彈性釘松動、斷裂、滑脫，骨折不愈合或畸形愈合，并發癥較多，正逐漸少用。我們認為該方法適合：髓腔相對較細，橫斷骨折或短斜形的鎖骨中段骨折。不適合粉碎性骨折及髓腔較大的骨折。

4.3.2外支架固定的優缺點 目前認為外固定支架的主要適應征為：鎖骨開放性骨折、閉合骨折伴有嚴重移位和表面皮膚損毀、多發性創傷、伴有疼痛的延遲愈合或不愈合、鎖骨骨折合并胸廓出口綜合征（4）。但外固定支架的存在給患者的生活、運動帶來諸多不便。且需定期消毒，保持針眼清潔干燥，預防釘道感染。且支架較小抗旋轉能力較差，無法堅強固定，常常出現移位、畸形愈合、針孔感染、肩關節功能恢復差等不良后果。

4.3.3鋼板內固定 目前我們采用鎖骨干弧形解剖鎖定加壓鋼板、2.4mm鎖骨遠端解剖鎖定加壓鋼板或鎖骨遠端鉤鋼板內固定。其中鎖骨中段骨折一般用鎖骨干弧形解剖鎖定鋼板，鎖骨外1/3以遠骨折常使用2.4mm鎖骨遠端解剖鎖定加壓鋼板，而部分鎖骨肩峰端骨折移位的則用鎖骨遠端鉤鋼板。優點：使用解剖型鋼板基本不用塑形，減少手術時間。鋼板緊貼鎖骨起到張力帶效應，以對抗彎曲應力和旋轉力（5），堅強固定、解剖復位有利于骨折愈合及肩關節功能恢復，護理方便，提高生活質量。缺點：鋼板手術創傷大、費用高且需二次取出內固定，骨折端暴露范圍大，骨膜剝離廣泛，影響血液供應有導致骨折不愈合及切口感染、出血等風險。因此為減少骨折不愈合，術中我們盡量少剝離骨膜。對于粉碎性骨折不追求解剖復位，只要求恢復鎖骨長度及大致形態。若骨折端缺損較多，預計骨折不愈合機會大，可考慮自體松質骨植骨。

4.4結論 鎖骨骨折的治療應視具體情況而定，應結合患者年齡、健康狀況、骨折部位類型、合并損傷、經濟狀況、功能要求等綜合考慮制定具體方案。治療時應嚴格掌握手術適應征，選用合適的固定方法，不要單純為增加手術機會而放寬手術指征。通過治療結果比較，鋼板內固定具有固定牢靠，骨折愈合快、畸形愈合少、并發癥少、肩部功能恢復早且好等特點，護理方便，能早期恢復日常生活和工作，提高生活質量，外觀良好，較克氏針、外支架固定更具優勢，隨著人們生活和工作節奏的加快，被越來越多的患者及學者接受和認同。

參考文獻：

[1]陳云蘇，陳崢嶸，鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位和鎖骨遠端骨折[J]，中華創傷雜志，2003，19（5）：300--303。

[2]張世民、李海豐、黃軼剛主編 骨折分類與功能評定。人民軍醫出版社，2008；第4章第4節，Neer肩關節功能評分

[3]Thomas P Ruedi等主編 骨折治療的AO原則第2版。上海科學技術出版社 2010；422

[4]盧世壁譯。坎貝爾骨科手術學。山東科學技術出版社，2001；2229--2230。

[5]馬元璋。鎖骨骨折。骨與關節損傷雜志 1995；10（2）：123。