嚴重胸部損傷病人的急診護理措施

劉丹

【摘要】胸部損傷，是根據損傷暴力性質不同可分為鈍性傷和穿透傷；根據是否造成胸膜腔與外界溝通，可分為開放性和閉合性胸部損傷[1] 。胸部嚴重損傷時常有嚴重的合并癥，如出血性休克、血氣胸、呼吸衰竭等危重癥。患者來急診科就診時往往來勢兇猛、病情危急、生命體征不穩定，需要緊急搶救。在搶救治療和護理中，如何積極正確地抗休克、穩定生命體征治療，加強生命體征、反常呼吸的觀察，合理應用機械通氣等措施，對于提高搶救的成功率起著重要和關鍵的作用。現將我們救治的75 例嚴重胸部損傷患者的搶救護理措施報道如下。

【關鍵詞】胸部損傷；急診；護理措施

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0165-02

1 臨床資料

2 一般資料：

選自我院2011年12月至2013年12月收治的75 例嚴重胸部損傷患者男性52 例，女性23例；年齡范圍為15～70 歲。平均年齡為39. 6 歲。車禍致傷33 例，刃器傷18 例，墜落傷和擠壓傷17 例，其它7 例。75 例中合并血氣胸34 例、出血性休克49 例、合并呼吸衰竭20 例。

2 治療結果：出血性休克49 例中得到糾正后送病房繼續治療者47 例，死亡2 例。呼吸衰竭20 例均采用機械通氣治療，治愈19 例，死亡1 例，為多器官復合傷搶救無效致死。行胸腔閉式引流41 例、血氣胸19 例，手術治療18 例。本組病例共75 例，治愈72 例，死亡3 例，死亡率為4 %。

3 護理方法和措施

3.1 合并失血性休克的急救護理：

（1） 止血和及時的傷口處理：開放性胸部損傷的病人往往有活動性出血，因此患者來急診科時護理上要配合醫生給予患者及時有效、妥善的傷口包扎和止血處理。

（2） 迅速建立有效靜脈通路：創傷性出血性休克病人，有效循環血量均有不同程度減少，應迅速建立靜脈通道，靜脈選擇近心端穿刺，對穿刺困難者應及時行中心靜脈穿刺置管或靜脈切開。

（3） 護理要點：及早發現休克早期癥狀，在護理上要著重觀察的要點是： ①神志與表情：創傷和失血早期，機體代償功能尚好，病人神志一般清楚。隨著休克加重，進入失代償期，病人病情加重可出現神志的改變。因此，要嚴密觀察病人神志與表情。②脈搏、血壓與脈壓差的觀察：休克初期，脈搏加快，隨著病情的進展，脈搏細速出現心率不齊，休克晚期脈搏微細緩慢，甚至摸不到。嚴密觀察脈搏與血壓的變化是搶救休克的關鍵。③呼吸及尿量監測：大部分休克病人均伴有呼吸頻率及幅度代償增加。尿量的監測是護理工作中觀察、判斷腎臟毛細血管灌流量的一項重要指標之一。

3.2 合并創傷性血氣胸的急救護理：創傷性血氣胸患者由于胸腔內大量積血積氣，壓迫傷側肺和縱膈，造成縱膈移位或縱膈擺動。應迅速排出胸腔積血積氣。當患者胸腔內大量積血、積氣，使氣管移位，肺臟被壓縮30 %以上，引起呼吸、循環衰竭，應在搶救休克同時立即給胸腔閉式引流并加強引流管的護理。保持引流管通暢，每2 小時擠管1 次，以防血凝塊阻塞。觀察引流液的性質、量及顏色，并正確記錄。如每小時引流量超過300ml ，持續3 小時以上或引流的血液很快凝固，應考慮有活動性出血的可能，應及時報告醫師，采取緊急開胸手術處理。（2） 觀察胸腔內氣體排出情況：如24 小時以后的時間內，平靜呼吸時，引流管內仍有大量氣體逸出，則考慮有支氣管斷裂或肺組織破裂的可能，如咳嗽或深呼吸時有大量氣泡逸出，且水柱波動大，應考慮有肺泡破裂或胸腔內有大量殘留氣體的可能，如咳嗽時無氣泡逸出，水柱波動不明顯，聽診傷側呼吸音清，表明傷側肺組織膨脹良好，可考慮拔管。

3.3 嚴重胸部損傷病人的呼吸管理和護理：

（1） 本組中有肋骨骨折致反常呼吸者21 例，占28 %。這21 例患者因多發性肋骨骨折致連枷胸反常呼吸，給予迅速進行胸廓加壓包扎，使其固定于內陷狀態。以糾正缺氧和防止反常呼吸所致的部分肺萎縮、縱隔擺動所造成靜脈回流障礙。經處理后反常呼吸得到及時控制。

（2） 建立人工氣道：使用呼吸機的前提是建立人工氣道，最好選用經鼻氣管插管，因為胸外傷病人絕大多數神志清醒，經鼻插管具有易于固定、易于吸痰、易于口腔護理及易于呼吸機聯接且較易耐管等優點。本組20例使用機械通氣中有17 例經鼻氣管插管，3 例經口腔氣管插管。有血氣胸者，使用呼吸機前做好胸腔閉式引流。

討論

急性創傷性出血性休克病人，有效循環血量均有不同程度減少，應迅速建立靜脈通道是搶救成功的關鍵。同時應邊搶救休克邊做術前準備，爭取時間止血、抗休克、測定血壓，中心靜脈壓（CVP） 、尿量等變化，并作為輸液輸血的指南，及時觀察治療效果，及早糾正各種并發癥。

胸部外傷血氣胸的發作等占70 %以上，血氣胸可單獨發生，也可以發生于合并其他類型的胸部外傷時，如穿透或閉合的胸壁損傷，肋骨骨折，縱隔傷，胸腹聯合傷，胸部異物以及挫傷窒息，損傷性濕肺，爆震傷，所謂閉合胸傷3 大綜合征等傷均可合并血氣胸。因此，對任何一個胸部外傷的傷員，都要檢查有無血氣胸。大量出血或高壓積氣的嚴重血氣胸是胸部傷死亡的主要原因之一，必須緊急處理[2] 。

胸部肋骨骨折往往是由車禍、工傷事故等造成，在胸部創傷中最常見，而其合并血、氣胸的發生率高達75 % ，后果較嚴重，如觀察搶救不及時，可因失血性休克、窒息、呼吸衰竭而死亡。

嚴重胸部外傷往往引起呼吸循環紊亂，嚴重威脅生命安全。因此不但要積極抗休克、保持呼吸道通暢，而且要保護重要臟器的功能[4 ] ，對于合并有出血性休克、血氣胸、呼吸衰竭等嚴重并發癥者應給予及時正確的救治，而護理上對病情的詳細觀察、密切配合醫生搶救對于嚴重胸部損傷病人的救治起重要和關鍵的作用。

參考文獻

[1] 吳在德，吳肇漢主編1 外科學. 第6 版1 北京：人民衛生出版社，20061333.

[2]王永茂. 急性血氣胸的緊急處理. 中華醫藥雜志，2004 ，10 （4） ：120.

[3]劉美亞. 高原多根肋骨骨折合并血氣胸的護理體會. 中華現代護理學雜志，2006 ，10 （12） ：22 - 24.

[4]楊艷霞1 孟凡美. 嚴重胸部外傷的急救與護理. 中國社區醫師，2004 ，4 （6） ：68.