藥物性肝炎的臨床治療探討

劉爽

【摘要】目的 探討藥物性肝炎的臨床特點、致病藥物及療效，進一步加深對藥物性肝炎的認識。方法 對我院消化內科2009年10月至2013年6月期間收治的75例藥物性肝炎患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 引起藥物性肝炎的藥物種類較多，其中以中藏藥為居之首，其次為抗結核藥。經過停止使用導致肝損害的藥物，給予保肝、解毒、支持對癥等治療，均取得了有效治療。結論 中藏藥是導致藥物性肝炎的重要因素，必須加強重視和預防，尤其聯合用藥治療藥物性肝炎效果更明顯。

【關鍵詞】藥物性肝炎；中藏藥；還原型谷胱甘肽；聯合用藥

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0082-02

肝臟作為人體最大的消化器官，是機體新陳代謝最活躍的器官。應用治療劑量時，藥物及其代謝產物的毒性作用或機體對藥物產生的過敏反應會對肝臟造成損害，引起肝組織發炎，這就是藥物性肝損害，也稱為藥物性肝炎（DILI）。由于藥物性肝炎表現多樣，缺乏特異的實驗室檢查，所以在臨床工作中極易出現漏診和誤診。對我院收治的藥物性肝炎進行回顧性分析，旨在提高對DILI的認識，以便于住臨床工作中早診斷、早治療，合理治療，防止漏診及誤診。

一、資料與方法

1.一般資料 我院自2009年10月至2013年6月期間收治的75例患者中，其中男48例，女27例，年齡5～67歲，平均年齡42.3歲。年齡>60歲23例。

2. 診斷方法、標準及分類 結合患者用藥史、臨床癥狀、血常規、肝功能、病毒標志物、肝臟超聲等資料，75例患者均符合診斷標準 。按分類標準 J，將藥物性肝炎分3型：① 肝細胞損傷型，即ALT>2 uLN（正常上限），此類型40例，（2）膽汁淤積型，即ALT>2 uLN，ALT/AKP≤2，此類型15例，（3）混合型，即ALT和AKP均>2 uLN，且ALT/AKP介于2～5之間，此類型20例。

二、 結果

1. 臨床表現 所有患者均有不同程度的納差、乏力、惡心、肝區不適，少部分患者伴有發熱、黃疸、皮疹及淋巴結腫大，尤以老人和兒童表現較為突出。

2. 導致藥物性肝炎的藥物 在所統計病例中，導致肝損害最常見的藥物中，其中藏藥為居之首，其次為抗結核藥，解熱鎮痛藥，激素藥等，共計12大類50余種藥物，其中中藏藥（中藥、藏藥）26例（34.67%）；抗結核藥18例（24.00%）；解熱鎮痛藥9例（12.00%）；抗感染藥5例（6.67%）；激素藥4例（5.33%）；抗腫瘤藥3例（4.00%）；其他l0例（13.33%）。

3. 用藥致肝損害出現時間 不同藥物及個體不同引起肝損害的時間有所差別。75例患者發病時問最短3 d，最長10個月，其中大部分病例在2周～2月之間。

4. 治療與預后 75例患者經診斷為藥物性肝炎后立即停用致肝損害的藥物，積極給予保肝，退黃，解毒，支持對癥治療。主要使用還原型谷胱甘肽，甘草酸制劑，門冬氨酸鉀鎂等保肝、護肝藥物。75例患者經治療7～21 d（平均住院11 d），治愈52例，好轉17例，自動出院（含轉院、死亡）6例。

三、討論

藥物性肝損害分為可預測性和不可預測性兩種。前者一般通過自由基或代謝中間產物導致細胞膜脂質過氧化，從而產生肝細胞損傷，常可預測，毒性與劑量成正比，自暴露于藥物到出現肝損之間潛伏期通常較短，診斷相對較為容易。抗結核藥屬可預測性肝損害藥。

大多數藥物性肝損害系不可預測性，其發生機制可分為代謝特異體質和過敏特異體質兩類。越來越多的證據表明，代謝特異體質與個體的CYP450遺傳多態性密切相關。而過敏特異體質或免疫介導的藥物性肝損害，通常是藥物中間代謝物通過抗原遞呈細胞（如樹突狀細胞）作用，經HLA-I類抗原激活特異性細胞毒性T淋巴細胞從而導致肝細胞損傷，本類藥物性肝損傷與劑量無關，不可預測，潛伏期不定，診斷較為困難。部分中藏藥、抗感染藥等屬不可預測性肝損害藥物。

中、藏藥成為當下肝損傷的主要殺手，緣于人們在認識上存在誤解。總認為中藏藥安全，不良反應少，對身體損害小，運用中藏藥的人越來越多。此類藥物導致肝損害的比例相對較高。中藥所制藥物性肝炎的機制中以中毒性肝損害為主，中藥中的生物堿，毒性植物蛋白等作用于CYP2EI引起脂質過氧化消耗谷胱甘肽，損傷了線粒體，或與組織DNA（RNA）酶和蛋白質結合引起細胞壞死和凋亡。我院所處轄區位于川西高原北部，藏醫倍受親睞。近年來，大量藏醫藥資源的挖掘與利用，特別在藏區民間，個體醫生私自配制藏藥導致肝損害的情況時有發生。由于藏藥除含植物藥，動物藥外，還含部分礦物質及重金屬。由于民間大多遵從個人經驗制作藏藥，缺乏組分藏藥研制過程中嚴格控制其有效性指標、安全性指標和穩定性指標。

除中藏藥導致肝損害外，不可忽視的還有抗結核藥。此類藥物多為可預測性肝損害藥物。近年來，尤其服用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、吡嗪酰胺按比例配制的組裝藥導致肝損害的比例有所上升。針對老人、兒童而言，劑量偏大，且未能密切監測肝功能，結果顧此失彼，導致藥物性肝炎發生。特別是中老人，隨著年齡的增大，生理功能逐漸減退，機體對藥物的生物轉化和排泄能力減弱，微粒體酶系統活性減低，肝血流減少等原因造成中老年的患病率增高。

治療中立即停用肝損害藥物，避免使用已知或可能導致肝損害的藥物是關鍵。臥床休息，加強保肝、護肝治療。治療中較為常用的藥物包括還原型谷胱甘肽，甘草酸制劑，門冬氨酸鉀鎂等。還原型谷胱甘肽除具有促進藥物在2相反應中的生物特性外，同時由于還原型谷胱甘肽上的半胱氨酸含有活性的-SH基，可參與抗氧化等多重生化反應，促進藥物代謝和炎癥的恢復。在治療過程中，還原型谷胱甘肽聯合門冬氨酸鉀鎂治療藥物性肝炎較單一使用療效更突出。我院根據文獻報道，采用聯合用藥使大部分患者住院時間明顯縮短。

參考文獻：

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