生物羊膜移植聯(lián)合絲裂霉素治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉

方誠 陳玲

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0061-02

翼狀胬肉是眼科常見的眼表疾病，是一種結(jié)膜變性疾患。多見于戶外工作者，與風(fēng)塵、日光、煙霧等長期的慢性刺激有關(guān)。單純手術(shù)切除容易復(fù)發(fā)，而多次復(fù)發(fā)的翼狀胬肉，因反復(fù)手術(shù)造成角膜緣的破壞，復(fù)發(fā)率更高，且易導(dǎo)致瞼球粘連、穹窿變窄及眼球運動受限。我院選擇以生物羊膜移植聯(lián)合絲裂霉素治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下：

1.臨床資料

1.1選取2010年1月至2013年6月共34例36眼，均為胬肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)病例，男18例20眼，女16例16眼，年齡在38～70歲，平均51歲，其中瞼球粘連6例，內(nèi)直肌受累2例，所有病例均為靜止期。

1.2手術(shù)方法：手術(shù)在顯微鏡下進行，安爾碘常規(guī)消毒眼周皮膚，鋪無菌孔巾，結(jié)膜囊表面麻醉聯(lián)合胬肉局部浸潤麻醉，自角膜緣處弧形剪開胬肉表面球結(jié)膜，鈍性分離至淚阜前緣，自根部切斷胬肉組織，徹底清除鞏膜表面瘢痕粘連；用浸有0.02%絲裂霉素棉片浸泡胬肉根部殘端3～5分鐘，隨即用生理鹽水反復(fù)沖洗浸泡面；仔細剝離角膜表面胬肉組織；暴露鞏膜面酌情給予燒灼止血；裁剪與角鞏膜創(chuàng)面面積相當?shù)纳镅蚰ぐ?，取適當大小覆蓋于角膜創(chuàng)面及鞏膜裸露區(qū)，基底面朝下，鼻側(cè)羊膜邊緣埋入球結(jié)膜下，用10-0尼龍線將羊膜植片與結(jié)膜創(chuàng)緣間斷縫合，并固定于淺層鞏膜，術(shù)后結(jié)膜囊內(nèi)涂抗生素眼膏加壓包扎，連續(xù)包扎3天，7～10天拆除縫線。

1.3結(jié)果：檢查內(nèi)容包括角膜創(chuàng)面愈合、羊膜植片成活、角膜緣新生血管及胬肉組織侵入等。術(shù)后24H內(nèi)眼痛、異物感、流淚癥狀較重，2～3天后刺激癥狀減輕，7～10天拆線后，不適感逐漸消失；角膜創(chuàng)面于3～10天愈合（平均5.5天），術(shù)后術(shù)區(qū)輕度水腫，拆線后2～3周水腫消退，其中有12眼7～14天后羊膜開始自融，另有5眼羊膜植片完全融解，創(chuàng)面由自身球結(jié)膜生長覆蓋愈合。術(shù)后3個月36眼均無復(fù)發(fā)，其中15眼角膜緣新生血管長入；術(shù)后1年36眼復(fù)診，2眼胬肉組織侵達角膜緣，為復(fù)發(fā)。

討論

由于復(fù)發(fā)性翼狀胬肉與下方角鞏膜組織發(fā)生嚴重粘連，可侵及角膜深基質(zhì)層，而且失去初發(fā)性翼狀胬肉的結(jié)構(gòu)特點，如頭、頸、體三部分的界限，Bowmens層的解剖平面等，部分患者其角鞏膜還可能變薄。這些給復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的手術(shù)帶來很大的困難。對于復(fù)發(fā)性翼狀胬肉需再次手術(shù)者，必須在初次手術(shù)后至少6個月，等炎癥反應(yīng)完全靜止以后方可行再次手術(shù)，否則再次手術(shù)后的纖維增生反應(yīng)更為強烈，導(dǎo)致更為嚴重的瘢痕增生。手術(shù)前，需了解患者在此之前曾接受過多少次手術(shù)，是否接受過β射線治療或抗代謝藥物治療等病史，對預(yù)測病變嚴重程度，尤其鞏膜厚度等改變有重要參考價值。

手術(shù)要點：

1.手術(shù)時機要選在相對靜止期；2.術(shù)中要徹底清除病變組織及瘢痕，而且要避免或盡量減少下方正常組織的損傷；3.止血要充分，羊膜下的積血可影響羊膜的存活；4.羊膜與結(jié)膜需邊對邊緊密縫合，縫線松脫可導(dǎo)致淚液積聚于羊膜下，使羊膜水腫；5.羊膜需牢固固定于鞏膜表面，否則眼瞼的開閉可能使其移位；6.羊膜應(yīng)與結(jié)膜缺損面積等大或略小，這樣羊膜才能展平，與其下的鞏膜和筋膜貼附良好；7.術(shù)后一旦角膜上皮修復(fù)，盡早使用皮質(zhì)類固醇滴眼液。

由于角膜表面及結(jié)膜下胬肉殘存組織是形成胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)，而鞏膜表層新生血管進入角膜創(chuàng)面是胬肉復(fù)發(fā)的根本原因，因此須徹底切除角膜緣、鞏膜及角膜上的變性組織并暴露鞏膜，用作防止結(jié)膜纖維組織入侵角膜的緩沖地帶。[1]

羊膜作為一種基底膜，含有V型膠原纖維和層粘連素，與結(jié)膜組織所含的成分類似，可延長上皮細胞的壽命并為其克隆增生能力，是一種支持上皮細胞生化的理想物質(zhì)。羊膜的基底膜含有許多適宜濃度的細胞因子，可阻止上皮細胞凋亡，促進正常結(jié)膜上皮表型，杯狀細胞密度的恢復(fù)，快速上皮化能減輕炎癥。因此，羊膜可改善上皮細胞移行環(huán)境，促進上皮的分化。[2]

羊膜的抗原性極低，且具有以下作用：1.減輕炎癥反應(yīng)；2.減少新生血管形成；3.減少瘢痕形成；4.維持眼表細胞的表型；5.提供光滑表面以利于細胞生長。這些可能是羊膜移植可降低翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率的原因。羊膜移植主要是減輕鞏膜、結(jié)膜創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)、抑制新生血管及纖維增生，因此對于進展期新生血管及纖維組織增生明顯的病例實施羊膜移植尤其適合。生物羊膜為同種來源材料，組織相容性好，且粘附性強，尚未發(fā)現(xiàn)免疫排斥反應(yīng)，同時避免了新鮮羊膜可能存在的傳染性疾病的感染風(fēng)險。

羊膜移植術(shù)用于翼狀胬肉治療的機制：1.基底膜作用：作為一種“功能性”基質(zhì)，易使上皮細胞移行長入，增強上皮細胞的粘附性，促進上皮細胞的分化、增殖，阻止上皮細胞凋亡，減少炎癥反應(yīng)及纖維血管化；羊膜可產(chǎn)生多種生長因子，有利于上皮細胞分化轉(zhuǎn)行，增強上皮細胞黏附性，調(diào)節(jié)結(jié)膜上皮轉(zhuǎn)化為角膜型上皮細胞，并可作為支架組織部分代替角膜基質(zhì)。2.接觸性抑制作用，阻止結(jié)膜下組織過度增生，羊膜中含有抑制細胞因子表達和調(diào)節(jié)角膜細胞調(diào)亡的成分，可以避免炎癥細胞因子誘發(fā)的角膜基質(zhì)細胞，膠原纖維的過度增生以及新生血管的形成，從而抑制局部炎癥反應(yīng)，阻止新生血管和瘢痕的形成，故減少了術(shù)后復(fù)發(fā)可能，對頑固的復(fù)發(fā)性翼狀胬肉具有積極的治療作用。[3]

絲裂霉素C是一種有絲分裂拮抗劑，它可以抑制DNA蛋白質(zhì)合成，從而抑制成纖維細胞及血管組織增生，不影響角膜創(chuàng)面愈合，而有效地阻止胬肉復(fù)發(fā)。絲裂霉素的應(yīng)用方法、劑量、時間尚不統(tǒng)一，文獻報道：0.1～0.4g/L的絲裂霉素棉片濕敷裸露的鞏膜面3～5分鐘，可使復(fù)發(fā)率減少到1%～12.5%。[4]但是高濃度的絲裂霉素可致繼發(fā)性青光眼、角鞏膜穿孔、結(jié)膜傷口愈合延遲，這也與絲裂霉素C阻斷細胞的有絲分裂有關(guān)；應(yīng)避免使用高濃度絲裂霉素及長時間的創(chuàng)面浸泡，能有效地防止其并發(fā)癥的發(fā)生。

我們選擇復(fù)發(fā)性翼狀胬肉32例36眼施行生物羊膜移植聯(lián)合絲裂霉素治療，隨訪3～9（平均6）mo，1眼復(fù)發(fā)，效果較為滿意。具有切除病灶徹底，患眼視力穩(wěn)定，外觀改善滿意，術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，是治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的理想方法。

參考文獻：

[1]《中華眼科學(xué)》.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：1164

[2] H， Peirovi H， Jorjani M， et al. Properties of the amniotic membrane for potential use in tissue engineering[J]. Eur Cell Mater， 2008， 29（15）：8899.

[3]謝立信.羊膜的生物學(xué)特性及其臨床應(yīng)用.眼科經(jīng)緯 1999；4（1）：7

[4]李建軍，張鐵明.絲裂霉素C在眼的應(yīng)用進展.國外醫(yī)學(xué)眼科學(xué)分冊，1998，22（1）：22 24