新月體性紫癜腎炎合并肺結核1例分析

張意舒

【中圖分類號】R3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0043-02

1病歷資料

1.1 病史資料 患者男，49歲。因“發現血壓高2年，關節紅腫伴雙下肢水腫1個月，尿少1周”于2010-12-29收入我科。2年前發現高血壓，血壓最高160/100mmHg，間斷口服卡托普利，未正規監測血壓，未行尿常規檢查。2個月前，在當地醫院行X線胸片檢查診斷肺結核，予異煙肼、乙胺丁醇、利福平、吡嗪酰胺四聯抗癆治療；1個月前，患者出現踝關節紅腫伴雙下肢凹陷性水腫，同時伴口渴多飲，無明顯多尿，當地醫院檢查發現血尿酸高，糖耐量異常，診斷“痛風，糖耐量異?！保浰幬镏委煟ㄓ盟幉辉敚┖箨P節紅腫基本消退，雙下肢水腫無減輕。患者小腿脛前及前臂出現紅色丘疹，壓之不退色。1周前出現雙下肢水腫加重，并出現面部水腫，尿量較以前有所減少（尿量約1000-1500ml/d），當地醫院查血常規：血紅蛋白98g/L，白細胞3.8X109/L。尿常規：尿蛋白（+++）。生化檢查：血漿白蛋白26.4g/L。腎功能：血肌酐134.6umol/L，隨機血糖9.95mmol/L，尿酸555.7umol/L，24h尿蛋白定量2.58g。為求進一步診治收入我科?；颊咦曰疾∫詠?，精神食欲欠佳，睡眠欠佳，情緒穩定，大便正常。

既往史：既往體健，否認肝炎等病史，無手術及外傷史，預防接種隨社會進行，無輸血史。

個人史：生長于四川成都，無異地居住史，無疫區、疫水接觸史，無煙酒等不良嗜好，否認冶游史。無毒物、有機物、重金屬接觸史。家族史：否認遺傳性疾病病史。

1.2 體格檢查 體溫36.6℃，脈搏88次/min，呼吸18次/min，血壓150/90mmHg。神志清楚，精神可，自主體位。全身皮膚黏膜未見黃染，雙下肢有陳舊性瘀點，淺表淋巴結未見腫大。雙眼結膜無明顯充血。咽無充血，扁桃體不大。頸軟，甲狀腺無腫大。胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心濁音界無擴大，心律整齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未捫及。雙腎區輕叩痛，雙下肢輕度凹陷性水腫。

1.3 輔助檢查 血常規：紅細胞（RBC）3.37x1012/L ，血紅蛋白（Hb）91g/L，血小板（PLT）196x109/L，白細胞（WBC）5.81x109/L。尿常規：尿相對密度1.010，pH6.0，尿蛋白定性（++++），白細胞21個/高倍視野（HP），紅細胞374個/HP。丙氨酸轉氨酶11U/L，天冬氨酸轉氨酶37U/L，白蛋白19.9g/L，球蛋白20.1g/L，尿素6.5mmol/L，血肌酐141.2umol/L，血糖4.6mmol/L，尿酸414.0umol/ L。24h尿蛋白定量14.94g， 24h尿量3200ml。乙型肝炎病毒（-），丙型肝炎病毒（-），人類免疫缺陷病毒（HIV）（-）。

1.4 病理檢查 腎臟活檢結果為：各常規染色切片可見7-11個腎小球，幾乎所有腎小球均可見中-大型甚至環形細胞新月體形成，個別為細胞纖維新月體。個別小球灶性區壞死，核碎屑形成，Masson染色示少數小球系膜內有嗜復紅顆粒。

1.5 診治經過 給予甲基潑尼松龍800mg連續沖擊3d，隨后予潑尼松50mg維持；繼之以環磷酰胺（CTX）1g靜脈滴注，每月1次。治療前后復查X線胸片，繼續常規抗結核治療。患者在甲基潑尼松龍800mg沖擊第3天后曾出現尿糖陽性，查血糖明顯升高，空腹血糖30mmol/L，立刻予胰島素控制血糖，之后血糖控制穩定。復查X線胸片，結核病灶穩定，患者行CTX1.0g沖擊治療后帶藥出院，于當地醫院每月行CTX1.0g沖擊，累積量已達8.0g。院外潑尼松逐漸減量。隨訪1年，患者1年，患者病情穩定，血漿白蛋白恢復正常，腎功能正常，肺結核好轉，血糖、血壓控制穩定，24h尿蛋白定量1g左右。

2 討論

高血壓、痛風、糖耐量異常、肺結核?？紤]利福平所致藥物性間質性腎炎，支持依據：（1）有利福平用藥史；（2）有雙下肢皮疹等過敏反應；（3）尿檢查異常：白細胞尿、血尿、重度蛋白尿；（4）生化檢查示短期內呈急性腎功能受損表現。但利福平所致腎損傷可發生于持續用藥過程中，更常見于既往有用藥史而再次復用時。該患者在利福平用藥后很短時間內出現腎損害，合并血尿，大量蛋白尿，低蛋白血癥，診斷利福平相關藥物性腎損害依據不足。追問病史，患者在1個月前曾出現雙下肢和前臂對稱性出血點，從皮疹的特征考慮為過敏性紫癜，之后出現大量蛋白尿、血尿、低蛋白血癥、腎功能輕度受損，需要排除過敏性紫癜性腎炎。

過敏性紫癜性腎炎屬于系統性小血管炎，主要累及皮膚、胃腸道、關節和腎臟。病理為含IgA的免疫復合物沉積于受累器官的小血管壁。該患者有典型皮膚紫癜病史，伴關節癥狀；有血尿、蛋白尿、水腫、高血壓和腎功能損害等腎臟受累表現；腎病理活檢90%以上腎小球可見中-大型甚至環形細胞新月體形成，免疫熒光IgA沉積為主，根據實驗室檢查結果可排除系統性紅斑狼瘡、系統性血管炎、類風濕關節炎、肝炎病毒相關性腎炎等疾病〔1〕。新月體性紫癜性腎炎診斷明確。肺結核患者在抗結核藥物治療過程中出現大量蛋白尿、低蛋白血癥、有明顯血尿、腎功能異常、皮疹，同時合并高血壓、2型糖尿病以及痛風，在診斷方面存在一定困難，鑒別診斷上應考慮排除利福平引起的藥物性腎損傷；患者有呼吸道、腎臟受損，伴有關節腫痛、皮疹，診斷上還應該考慮和原發性小血管炎相鑒別，應及早作腎臟穿刺活檢以明確診斷。患者病理活檢結果表明，大量細胞型新月體形成，治療上應考慮及時給予糖皮質激素聯合細胞毒性藥物積極免疫抑制治療＼。但患者合并活動性肺結核，糖耐量異常，治療上有一定矛盾，在治療過程中應特別注意監測藥物副反應，觀察并發疾病的活躍情況，及時調整藥物。

參考文獻：

[1]王文榮，黎磊石，俞雨生，等。過敏紫癜性腎炎腎損害發生時間與臨床病理的聯系〔J〕。腎臟病與透析腎移植雜志，2004，13（5）：426-430.