直腸癌術后并發下肢深靜脈血栓形成的臨床分析

唐亮

【摘要】目的：探討直腸癌根治術后并發下肢深靜脈血栓形成（LDVT）的原因及其防治措施。方法：我科近幾年行63例直腸癌根治術，術后并發LDVT患者5例，對其臨床資料進行回顧性分析。結果：5例LDVT患者中3例經保守治療實現再通，2例患者行導管取栓術。結論：LDVT是直腸癌術后嚴重并發癥，由多種因素導致，提前預防、術中正確操作、術后勤于病房早發現、早治療能夠獲得良好預后的關鍵。

【關鍵詞】直腸癌；下肢深靜脈血栓形成；

【中圖分類號】R3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0037-02

LDVT是外科手術常見的并發癥之一，國外報道外科手術后DVT發生率為30%～50%[1]，由于約70% DVT病人無任何臨床征象，故術后血栓性并發癥的發病率實際上很難估計。DVT的發生有三個主要因素，即靜脈壁損傷、血流緩慢和血凝固性增高[2]。1999年Alexander P報告美國DVT的患者近10%發展成致命性肺栓塞[3]。其主要原因歸納為肺栓塞既往史，吸煙，盆腔手術，淺靜脈曲張，惡性腫瘤，急診手術，外傷，脫水，下肢癱瘓，糖尿病，口服避孕藥，盆腔腫塊，肥胖，妊娠，產后一個月內，臥床72h以上等[4]。故對直腸癌術后LDVT的預防和治療應給予高度重視。我院于2010年1月～2014年2月行63例直腸癌根治術，具體分析如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料 本組5例LDVT患者，男2例，女3例；年齡60-74歲，平均64.5歲；所有患者均經術后病理而確診直腸癌；合并癥：糖尿病2例、高血壓3例、冠心病及心律失常2例、肥胖4例；臨床表現：下肢腫脹，伴疼痛，淺靜脈擴張，均經彩色超聲多普勒檢查確診。

1.2療效評價標準 痊愈：臨床癥狀、體征消失，彩色多普勒超聲檢查顯示完全再通；有效：臨床癥狀、體征消失或減輕，彩色多普勒超聲檢查顯示部分再通；無效：臨床癥狀、體癥未見減輕或加重，彩色多普勒超聲顯示較前無明顯改善或加重。

1.3 治療方法 ⑴保守治療：抬高患肢、臥床休息及應用廣譜抗生素外，抗凝治療用肝素60-100IU/kg加生理鹽水500ml中靜滴，5～7d；使APTT維持在正常值的1.5～2倍，停用肝素前3d宜加用華法林。溶栓治療：發病3d以內且無出血傾向者，應用尿激酶8萬U加低分子右旋糖酐500ml靜脈滴注，2次/d。丹參祛聚治療，5%葡萄糖液500ml加復方丹參液20ml靜滴，1次/d，持續30d。常規治療3個月以上。⑵手術治療。

2結果

5例患者經保守治療其中1例痊愈，2例有效，2例保守治療無效而改手術治療后達有效標準。

3討論

隨著直腸癌外科手術的增加，尤其是高齡手術病人的增加，術后并發DVT的病例數也逐漸增多， LDVT大多發生于手術中和術后早期，術后5～9天發病者占10%。發病原因：靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態是LDVT的三大致病因素，直腸癌術后LDVT與下列因素密切相關：①術前因素：發病者大多為高危人群，術前合并有肥胖高脂血癥、高血壓、糖尿病、冠心病、下肢靜脈炎，血管發生病理性改變，均為血栓形成的誘發因素。惡性腫瘤患者現在被認為是并發DVT的高危人群。惡性腫瘤患者腫瘤細胞能產生具有高凝狀態的產物， 即組織因子、促凝蛋白及因子V受體過多，從而激活凝血系統，導致高凝狀態，血液淤積及血小板異常，易并發LDVT；②術中因素：由于手術時間過長，長時間保持一種特殊體位可影響下肢血液回流，導致血栓形成。術中輸入庫存血，因庫血中顆粒、細胞碎片較多，黏稠度高，促進了血栓的形成[5]。盆腔手術操作不慎，傷及髂血管。另外一個重要原因是根治術清除盆腔淋巴結時，過多將盆腔大血管周圍組織切除，血管過度暴露而失去周圍組織的支撐，導致術后腸管壓迫失去支撐的血管，致使血流緩慢。手術時患者截石體位擺放不當，棉墊保護不夠，雙下肢過度外展，雙下肢懸吊及金屬架壓迫過久，影響靜脈血液回流，出現血液淤滯，術中暴力牽拉造成血管壁挫傷；③術后因素：術后肢體活動過少，術后止血藥物使用不當，腹帶加壓、半坐臥位，因重力因素影響，使下肢血液回流受阻，誘發DVT。

針對病因采取有效的預防措施以預防LDVT的發生是關鍵，術前詳細了解患者全身情況及凝血功能、糾正貧血、改善營養狀態，積極治療合并癥，如高血壓、糖尿病、冠心病等。術中正確擺放截石體位，用棉墊妥善保護雙下肢，避免過度外展，盡可能不輸或輸少量新鮮血，術中手法應輕柔，避免損傷髂股部的大血管，避免不必要地切除過多的血管周圍組織，導致髂部大血管過度“骨骼化”。術后對高危對象給予速避凝抗凝治療或低分子右旋糖酐加復方丹參靜脈滴注，鼓勵患者床上多運動，主動或被動活動肢體，適當抬高患肢，利于血液回流，減輕腫脹，盡量減少臥床時間，避免使用不必要的止血藥物。彩色多普勒超聲檢查為無創性技術，其診斷DVT的敏感性為92%～95%，特異性為97%～100%，方便可靠，可作為DVT診斷的首選方法。我們認為術后對易發生DVT的高危人群，可以依據患者的具體情況隨時進行床頭彩色多普勒超聲檢查，做到早期發現、早期診斷、早期治療，對預防、治愈直腸癌術后并發下肢深靜脈血栓形成起到重要作用。

參考文獻：

[1]吳階平，裘法祖，黃家駟外科學[M].第6版.北京：人民衛生出版社，2004，437-438。

[2]吳在德，吳肇漢，外科學[M].北京：人民衛生出版社，2005：642-643.

[3]劉洪，下肢深靜脈血栓形成的治療進展[J].海南醫學，2005，16（10）：153-155.

[4]張培華，重視急性下肢深靜脈血栓與肺梗死的防治[J].中國實用外科雜志，2003，23（4）：193-195.

[5]姜云霞，王本英，刑那芹.子宮切除術后下肢靜脈血栓形成14例臨床分析[J].中華外科雜志，1999，33（1）：46.