糖尿病乳酸酸中毒36例

古麗米熱等

【摘要】目的：分析糖尿病乳酸酸中毒患者臨床資料。方法：對(duì)糖尿 病乳酸酸中毒患者臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果：在ICU治療 29例，腎內(nèi)科治療例3例，內(nèi)分泌科治療3例，神經(jīng)內(nèi)科1 例。治愈20例，死亡例12例，效果不佳自動(dòng)出院例5例、經(jīng) 隨訪均在短期內(nèi)死亡，死亡率44.4%。結(jié)論：對(duì)已 發(fā)生代謝性酸中毒，早期部分患者通過(guò)肺臟pH值代償在正常 范圍者，及時(shí)去除誘因，停用雙胍類藥物。

【關(guān)鍵詞】糖尿病；乳酸酸中毒；診治

【中圖分類號(hào)】R3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）04-0028-02

1資料與方法

1.1 一般情況 選擇2011 ～ 2013年在我院就診的糖尿病乳 酸酸中毒患者。男23例，女13例。其中25歲1例，40 ～49 歲3例，50 ～59歲4例，60 ～69歲13例，70 ～79歲8例， 80 -89歲7例，平均年齡（67.4 ±9.3）歲。1型糖尿病1 例；余35例均為2型糖尿病患者。29例有糖尿病病史1 ～25 年不等；7例既往雖無(wú)糖尿病病史，但人院后血糖偏高 （11.7-33 mmol/L），其中4例同時(shí)尿糖陽(yáng)性，3例糖化血蛋 白高，2例病前有煩渴、多飲、消瘦癥狀。除7例既往糖尿病 病史不明患者外，余28例患者均口服降糖藥治療，其中25 歲患者為1型糖尿病，自行停用胰島素，口服降糖靈、二甲 雙胍治療；13例患者明確記載口服雙胍類藥物治療，其中5例口服苯乙雙胍，8例二甲雙胍。

1.2臨床表現(xiàn)及起病形式 36例患者均為急性、亞急性起 病。發(fā)病至人院時(shí)間0.5 h～l w，平均（1.86 ±0.34） d0首 發(fā)癥狀納差乏力、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、上腹部不適15 例；胸悶、胸痛、氣喘13例；頭暈、意識(shí)障礙5例，腹痛3 例。首診收住內(nèi)科ICU 15例，心內(nèi)科8例，呼吸科4例，內(nèi) 分泌科3例，消化內(nèi)科2例，普外科2例，神經(jīng)內(nèi)科1例，骨 科1例。病程中伴低血壓休克20例（55. 6% ）；意識(shí)障礙23 例（63.9%）；消化道出血14例（38.9%）；心肌酶學(xué)異常 24例（66.7%），其中8例顯伴肌鈣蛋白顯著升高；凝血功 能異常22例（61.1%）；肝功異常15例（41.7%）；腎功能： 正常（Cr < 110 junol/L） 8 例，110 ～ 177 jxmol/L 16 例， 178 ～ 300 n.mol/L 8 例，300 ～ 400 junol/L 3 例，>400 pmol/L 1例，異常（Cr>110 Jimol/L）共27例（75%）。人院時(shí)血 糖 3. 1 ～ 6. 9 mmol/L 3 例，7-11.0 mmol/L 11 例，11. 1 ～ 20 mmol/L 13 例，20 ～ 30 mmoJ/L 6 例，>30 mmol/L 3 例。

1.3血?dú)夥治?均為代謝性酸中毒，血pH值<7.0 11例， 7.0-7. 19 11 例，7.2 ～ 7. 35 14 例。乳酸 5 -9.9 mmol/L 18 例，10 ～ 14. 9 mmol/L 12 例，15 ～ 19. 9 mmol/L 4 例，彡 20 mmol/L 2 例。

1.4尿常規(guī) 尿比重1.015 ～ 1. 030。尿酮體26例為陰性，5 例±，2例+ ， 3例

1.5 心電圖檢查 快速房顫4例，余均為竇性心動(dòng)過(guò)速，伴 或不伴非特異性ST-T改變。8例心肌酶學(xué)異常并伴肌鈣蛋白、 腦鈉肽顯著異常者，除ST-T改變外下壁異常Q波2例、ST段 抬高2例，心前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良3例，動(dòng)態(tài)ST-T改變1例。 1-6診斷符合乳酸酸中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)：血乳酸務(wù)5 mmoi/L， 動(dòng)脈血pH矣7. 35，陰離子間隙> 18 mmol/L， HC03～ < 10 mmol/L， C02結(jié)合力降低，丙酮酸增高，乳酸/丙酮酸> 30： 1 （正常10： 1），有糖尿病病史，或符合糖尿病診斷標(biāo) 準(zhǔn)；血酮體一般不升高⑴。

1.7 治療及結(jié)局 除8例糖尿病合并急性心肌梗死，泵衰竭 致組織灌注不足，乳酸酸中毒患者適當(dāng)限制液體量攝人以外， 所有患者均先行擴(kuò)容補(bǔ)液治療。部分口服降糖藥患者人院時(shí)血 糖并不高，甚至低于正常，對(duì)血糖低患者首先靜脈注射高滲糖 后，予糖或糖鹽加少量胰島素治療；血糖7 ～ 11.1 mmol/L患者 糖或糖鹽加抵消量或稍多胰島素治療；最終在ICU治療 29例，腎內(nèi)科治療例3例，內(nèi)分泌科治療3例，神經(jīng)內(nèi)科1 例。治愈20例，死亡例12例，效果不佳自動(dòng)出院例5例、經(jīng) 隨訪均在短期內(nèi)死亡，死亡率44.4%。

2討論

既往認(rèn)為糖尿病乳酸酸中毒極為少見(jiàn)，但隨著我國(guó)糖尿 病發(fā)病率的持續(xù)增高和臨床檢測(cè)水平的提高，糖尿病乳酸酸 中毒并非少見(jiàn)。老年人是糖尿病的高發(fā)人群，有流行病學(xué)調(diào) 查顯示>60歲人群患病率是40歲以下人群的10倍以上[2]。糖尿病是患者胰島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏是發(fā)生糖尿病乳酸 酸中毒的本質(zhì)因素。丙酮酸是葡萄糖能量代謝的中間產(chǎn)物， 丙_酸和乳酸在乳酸脫氫酶的作用下，經(jīng)輔酶I的輔助，可 相互轉(zhuǎn)化；胰島素能激活丙酮酸脫氫酶，促進(jìn)丙酮酸進(jìn)人線 粒體迸行有氧氧化；有氧氧化產(chǎn)生大量ATP，使ATP/AMP比 值增高，無(wú)氧酵解被抑制〔9〕，乳酸的產(chǎn)生減少。由于對(duì)此病 的認(rèn)識(shí)不足，往往導(dǎo)致誤診、漏診，貽誤搶救治療的時(shí)機(jī)， 增加病死率。老年病人是糖尿病的高發(fā)人群，往往已合并高 血壓、冠心病、慢性支氣管炎、糖尿病腎病等多種慢性疾患， 臟器儲(chǔ)備能力差，特別對(duì)已有心、肝、腎功能不全患者應(yīng)避 免使用雙胍類藥物，對(duì)口服降糖藥治療效果不佳患者及時(shí)更 換為胰島素治療。本組病人人院后加強(qiáng)血?dú)夥治鰴z查特別是 同步血乳酸測(cè)定，提高對(duì)此病的警惕性，增加檢出率。對(duì)已 發(fā)生代謝性酸中毒，早期部分患者通過(guò)肺臟pH值代償在正常 范圍者，及時(shí)去除誘因，停用雙胍類藥物，對(duì)脫水血容量不 足者補(bǔ)液保持有效循環(huán)血量、吸氧、改善心、肺功能，以及 胰島素的及時(shí)應(yīng)用，對(duì)逆轉(zhuǎn)病情將會(huì)有重要意義。

參考文獻(xiàn)

[1]肖新華.糖尿病乳酸性酸中毒[J〕.內(nèi)科急危重癥雜志，2005； 11 （4）：151-3.

[2]張小東，陳嵐.2型糖尿病合并嚴(yán)重乳酸性酸中毒昏迷救治分析 〔J〕.實(shí)用糖尿病雜志，2009；5（4）：50-1.