病史對肥胖者急腹癥的重要性

唐傳飛

【摘要】急腹癥是常見的臨床病癥，必須及時作出診斷和處理，腹部的體格檢查對急腹癥非常重要，有時可明確作出診斷。而肥胖的急腹癥患者，因腹壁脂肪厚，腹腔臟器脂肪堆積，腹部體格檢查難度大，這就需要我們對肥胖的急腹癥患者，必須進行更耐心、細致、全面的病史詢問。

【關鍵詞】肥胖；病史；急腹癥；誤診

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1671-8801（2014）04-0022-01

改革開放以來，我國經濟迅猛發展，人民的生活水平不斷提高，肥胖人口日見增多，尤其是兒童肥胖者更多，急腹癥患者中的肥胖者也相應增多。急腹癥是以急性腹痛為主要臨床表現，其特點為起病急、病情重、發展快、變化多，需要及時作出診斷和處理。一旦延誤診斷，治療措施不當，將會給病人帶來嚴重危害，甚至死亡。

腹部是急腹癥病人的重點檢查部位，而肥胖者脂肪主要容易積累于腹部，內臟更容易引起脂肪積聚，這就給腹部體格檢查帶來一定的難度。尤其是兒童肥胖患者，訴說不清，主要通過體格檢查來確定診斷，則更加困難。

首先是望診，肥胖患者，由于腹壁脂肪多，并且脂肪缺乏韌性，腹部外形會隨體位不同而有所改變，對腹水的診斷就會有一定的難度，少量腹水有可能漏診。另外，難以觀察到胃腸型及胃腸蠕動波，容易漏診腸梗阻。

其次是觸診，急腹癥的診斷常在很大程度上依靠腹部觸診來確定，觸及的包塊體積較實際體積要大，并且境界不清，質地難以確定，體積較小的包塊則難以觸及，有可能把腹壁包塊誤認為是腹腔內包塊。液波震顫因脂肪多而無法檢查。

再次是叩診，腹部叩診有助于鑒別腹腔內腫塊或臟器病變的性質。胃腸道空腔臟器或氣腹叩診呈鼓音，移動性濁音表示腹腔內存在游離液體，而肝脾實質性臟器叩診呈實音。肥胖患者由于腹壁脂肪厚，腹腔臟器脂肪堆積，空腔臟器叩診可為濁音，肝脾實質性器官相對濁音界擴大并上移，而少量液體及現在少見的阿米巴肝膿腫則無法叩出。

最后是聽診，應注意腸鳴音的變化及血管雜音。肥胖患者因腹壁脂肪厚，聲音傳導差，聽診音可減弱或消失。

現筆者就進修期間遇到的肥胖患者誤診病例予以介紹分析。

分析：患者有痛風病史，服用非甾體消炎藥炎痛喜康，可直接損傷胃黏膜，還抑制前列腺素合成，胃黏膜保護作用減弱，導致胃潰瘍，并穿孔。對該病人的誤診是由于我們醫師帶有一定的主觀性，只考慮病史有轉移性右下腹痛，血白細胞升高，主觀上已給了急性闌尾炎的診斷。而未全面考慮患者有痛風病史，并服用非甾體消炎藥，未詢問以前是否有上腹痛病史。另外，該患者體型肥胖，體格健壯，對疼痛耐受性強，腹壁脂肪厚，穿孔小，滲出液少，因而上腹部壓痛不明顯。臟器脂肪積累多，炎癥擴散慢，類似闌尾炎發病的臨床表現。脂肪組織缺乏神經，對疼痛刺激不敏感，腹膜刺激征表現不明顯，因而導致誤診。

（somogyi法），按重癥胰腺炎治療，患者疼痛緩解，生命體征平穩，查增強CT示：急性壞死性胰腺炎，即行手術治療，患者一月后痊愈出院。

分析：患者飲酒后引起上腹劇痛并轉移至右下腹，且伴有腹膜刺激征狀，一般考慮胃十二指腸潰瘍穿孔或急性壞死性胰腺炎，但最后診斷卻是癌結節破裂出血，臨床少見。對該患者誤診是由于患者所患疾病已治愈，間隔時間長，患者未交待。另外，患者也因體型肥胖，腹壁脂肪厚，腹腔脂肪多，肝臟上移，觸診困難，而導致誤診。

附表 三例誤診病例體重超標情況

討論：掌握病史對急腹癥的診斷非常重要。詢問病史，力求全面系統，詳細可靠，既要重點突出，又要聯系整體。既要考慮患者的年齡、性別、飲食習慣，又要考慮過去史，不少急腹癥患者常有以往類似發病史。醫生應結合醫學知識和臨床經驗，認識和探索客觀存在的疾病特點，全面考慮，綜合分析，切勿憑一兩個典型癥狀、檢查指標而輕易作出診斷。

參考文獻：

[1]陳文生，潘祥林主編，診斷學.人民衛生出版社，第六版，2005.85.