2012年度我院門急診處方點評及干預措施

范積平，封茂燕，辛貴林

（山東省青島市骨傷科醫院，山東 青島 266021）

2012年，我院按照衛生部“三級綜合醫院評審標準實施細則”的要求，進一步加強了處方干預的工作力度，對存在的問題提出相應的整改措施，根據《處方管理辦法》和《醫院處方點評管理規范（試行）》，制訂處方點評制度和處方點評量化標準，建立處方點評小組，每月隨機抽查100張門、急診處方并進行處方點評，對醫師處方行為及用藥合理性進行審核和評價。通過處方點評和有效干預，提高了醫院的處方質量及合理用藥水平。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于我院2012年1月至12月門、急診所有干預處方，每個月按比例間隔抽取100張，共1200張。

1.2 方法

點評小組主要由醫務科、門診部、院感科、藥事辦、藥劑科負責人組成。點評依據和標準為《醫院處方點評管理規范（試行）》有關規定、第 16 版《新編藥物學》［1］、2010 年版《中國藥典·臨床用藥須知》、藥品說明書，以及衛生部制訂的用藥指南和診治標準［2］。對抽取的處方逐項進行檢查分析，填寫“處方點評工作表”，然后進行匯總、分析。

處方基本情況分析：平均每張處方用藥品種數＝用藥品種總數／處方總數；國家基本藥物占處方用藥的百分率＝處方中基本藥物品種總數／用藥品種總數×100%；平均每張處方金額＝處方總金額／處方總數；注射劑使用百分率＝使用注射劑的處方數／處方總數×100%；抗菌藥使用百分率＝使用抗菌藥的處方數／處方總數×100%；藥品通用名占處方用藥的百分率＝處方中使用藥品通用名總數／用藥品種總數×100%。

不合理處方分析：不合理處方包括不規范、用藥不適宜及超常處方［2］。合理處方百分率＝合理處方總數／處方總數×100%；不合理處方百分率＝不合理處方總數／處方總數×100%。

2 結果與分析

2.1 結果

共點評2012年門、急診處方1200張，合理處方1152張，占總處方的96.00%；使用藥品總數為1920種，平均每張處方用藥品種為1.6種，藥品通用名1908種，占處方用藥的99.37%；處方總金額為139836.00元，平均每張處方116.53元；國家基本藥物品種數814.4種，占處方總品種的42.42%；使用注射劑處方355.92張，使用率29.66%；使用抗菌藥物處方202.56張，抗菌藥物使用率16.88%。不合理處方48張，占4.00%，其中不規范處方40張，占不合理處方的83.33%，用藥不適宜處方8張，占不合格處方的16.67%，見表1。

表1 不合理處方統計

2.2 分析

2.2.1 不規范處方

處方前記、正文、后記內容缺項，書寫不規范，如年齡寫“成”、科別不填寫等。

醫師簽名、簽章不規范或與簽名、簽章的留樣不一致，主要是醫師簽名字跡潦草，藥劑人員難以辨認，給審核處方或調配工作帶來不便。

藥師未對處方進行適宜性審核，表現在中、夜班單人值班調劑未執行處方后記的審核、調配、核對、發藥欄目無審核調配藥師及核對發藥藥師簽名。

未使用藥品規范名稱開具處方，如“奧硝唑”仍使用“奧諾星”，“枸鹽酸鉍鉀”仍使用“麗珠得樂”等。按《處方管理辦法》，醫師在開具藥品時必須使用藥品通用名。

藥品的劑量、規格、數量、單位等書寫不規范或不清楚，如“硫酸氨基葡萄糖2合”，不能寫合，應規范書寫“硫酸氨基葡萄糖0.314 g×48片”。醫師在開具藥品時需寫明該藥品的劑型、規格、數量和明確的用法用量等，以便藥師進行藥學審核和用藥交待，指導患者安全用藥。

用法、用量使用“遵醫囑”等含糊不清字句，不注明外用、口服、分幾次用法。

開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全，如診斷寫“取藥”“開藥”“檢查”或用符號代替，“化膿性扁桃體炎”簡寫為“化扁”，診斷字跡模糊，辨認不清等。臨床診斷是明確與本次處方用藥相關的主要依據，醫師應當在處方上注明與本次處方用藥相關的主要臨床診斷，特殊情況暫不能確診的，可在“臨床診斷”處寫上某癥狀待查，如“腹痛待查”“發熱待查”等。

單張急診處方超過5種藥品的，一般在急診處方中出現，在搶救患者靜脈點滴時超過5種藥品。

藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名，如紅花注射液靜脈滴注 5～20 mL，用 5% ～10%葡萄糖注射液 250～500 mL或0.9%氯化鈉注射液250～500mL稀釋后使用，1日1次，個別醫師按照藥品宣傳材料、文獻報道開寫處方，1次30～40mL，盡管在藥品超劑量使用時注明原因和再次簽名，但醫師要嚴格掌握用法用量，按照藥品說明書推薦劑量、療程使用藥品，不得超劑量用藥，以免引起各方面的隱患。

2.2.2 用藥不適宜處方

用法、用量不適宜：包括1）醫師對藥品的劑型性質等認識不全面，造成用法、用量不當，如“硝苯地平控釋片sig.po.半片，qd”。控釋片是對藥物釋放要求相對較高的制劑，在單位時間內有比較恒定的釋放劑量，以維持血藥濃度恒定，效力更持久。硝苯地平控釋片通常整片服用，不宜咬、嚼、掰斷藥片，其活性成分被吸收后，空藥片完整地經腸道排出。2）用藥頻次不規范，如克林霉素磷酸酯注射液靜脈滴注，成人應當1日0.6～1.2 g，分2～4次應用，但在門診處方中，經常是1日1次靜脈滴注1.2～2.4 g，忽視了血藥濃度、半衰期等藥物代謝問題，使藥物的療效受到影響。經點評，主要是患者依從性的原因，如患者在門診就醫時不愿接受分2次靜脈滴注，建議醫師將給藥頻次由“bid”改為“qd”使用。3）選用溶劑不當，如門冬氨酸鉀鎂注射液，按照藥品說明書應靜脈滴注1次10～20mL加入5%或10%葡萄糖注射液500mL中緩慢滴注，1日1次，醫師卻用0.9%氯化鈉注射液500mL滴注。屬于選用溶劑不當，其電解質溶液可能會產生藥物間的不相容性，只能用不含電解質的5% 或10% 葡萄糖注射液滴注。4）藥品未按規定稀釋到安全的濃度，如長春西汀注射液開始劑量為每天20mg，以后根據病情可增至每天30mg，加入500mL液體內緩慢滴注，長春西汀含量不得超過0.06 g／L，內科病房在使用中往往將長春西汀30mg加入250mL液體內，含量達到0.12 g／L，不注重藥品說明書上的警示，有引發溶血的可能性。

聯合用藥不適宜：如診斷為高血壓的患者，處方開具卡托普利和螺內酯。卡托普利是血管緊張素轉換酶抑制劑，能減少醛固酮的生成，增高血清鉀。螺內酯為利尿藥，作用于腎臟遠曲小管，受體與醛固酮競爭，抑制鈉泵，使鈉鉀交換減少，鉀的排泄減少。當兩藥合用時，血清鉀就會明顯升高而導致鉀中毒［1］。

篩選的藥品與適應證不適宜：如診斷為心力衰竭的患者（女，68歲），處方開具酒石酸美托洛爾片口服。因心力衰竭患者禁用β－受體阻滯劑，故應先給予地高辛及利尿藥。又如，有痛風史頭暈待查患者（男，68歲），開具鹽酸丁咯地爾注射液、卡托普利片、苯溴馬隆（立加利仙）片。因痛風患者用卡托普利可升高血尿酸濃度，從而有可能誘發或加重痛風發作［2］；同時，苯溴馬隆成人常用量為50mg，1日1次，而本處方用量為50mg，1日2次，且未考慮年齡因素及服用時間。

3 討論

處方是醫師和藥師對患者共同負責的重要醫療文書，具有法律、技術和經濟等多方面的意義［3］。其書寫正確與否、用藥合理與否直接關系到患者的治療效果與生命安全。近年來，隨著《處方管理辦法》《醫院處方點評管理規范（試行）》等法律、法規的頒布與實施，醫院藥學工作的模式發生了轉變，藥學服務在醫療工作的重要性日漸突出，開展處方點評工作已成為醫院持續醫療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分。

我院按照《醫院處方點評管理規范（試行）》規定，在藥物與治療學委員會領導下，制訂處方點評工作制度與干預措施，建立處方點評專家組和點評小組，每月對不合理處方進行統計與分析，點評與干預。從本年度門、急診處方點評分析及干預結果顯示，處方合格率基本保持在95%左右，平均處方金額、平均處方藥品種數和注射劑使用率等控制較好，在減輕患者經濟負擔和保障患者權益方面收到了很好的成效。通過處方點評和整改，在下半年后期被干預處方數逐漸下降，至2012年底，經門診藥師認真審核并及時反饋整改的不合理處方數由年初1月215張（次）降至48張（次），降幅達77.67%。藥品不規范用名，處方無醫師簽名等現象都明顯降低，進一步提高了處方質量。

根據1年來醫院處方的統計分析發現，目前存在的問題主要是醫師對處方用藥重視程度、合理用藥的知識欠缺，導致了不規范和不合理處方的出現。按照醫院藥事管理工作的整體布置，醫院各相關職能部門將采取以下措施：加大全院合理用藥宣傳，加強門、急診處方檢查力度，堅決執行處方點評制度，發現不合理用藥及不規范處方及時干預；醫院把處方質量與科室、醫生的經濟掛鉤，從行政管理角度加大治理；醫院從引進先進的現代化醫院管理技術入手，提高管理水平，如電子處方系統的引入，達到提高處方質量與合理用藥水平，保證患者用藥安全的目的。

參考文獻：

［1］陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學［M］.第17版.北京：人民衛生出版社，2010：52.

［2］衛生部，國家中醫藥管理局 .處方管理辦法（試行）［Z］.衛醫發［2004］26 號，2004.

［3］張安年，梁民琦，劉元偉.臨床常見非合理用藥［M］.第2版.北京：人民衛生出版社，2000：16.