在基層醫院腹部開放性損傷合并顱腦損傷的處理體會

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（新疆若羌縣人民醫院外科，新疆 若羌 841800）

在基層醫院腹部開放性損傷合并顱腦損傷的處理體會

庫爾班·木薩吐爾遜·肉孜

（新疆若羌縣人民醫院外科，新疆 若羌 841800）

目的 探討在基層醫院腹部開放性損傷合并顱腦損傷的處理體會。方法 2011 年 8 月至 2013 年 8 月選擇在我院進行急診的腹部開放性損傷合并顱腦損傷患者 72 例，均進行了損傷控制性外科手術治療。結果 72 例患者存活 66 例，死亡 6 例，病死率為 8.3%；存活 66例患者急診后住院時間（21.53±5.64）d，出院后第 3 個月患者的精神、疲乏、疼痛、家庭、社會評分與出院第 1 個月相比，對比差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 損傷控制性手術在腹部開放性損傷合并顱腦損傷中的應用能降低病死率，改善存活患者的預后生活質量，值得推廣應用。

顱腦損傷；腹部開放性損傷；損傷控制性手術

腹部開放性損傷合并顱腦損傷的病情嚴重，應激反應激烈，病情變化很快，易發生休克、多器官功能衰竭，病死率高[1]。近年來由于各種因素的影響，因交通事故引起的腹部開放性損傷合并顱腦損傷逐漸增多，對于其急診處理是各大醫院所共同關注的重要問題[2]。但是腹部開放性損傷的傷情復雜，腹腔污染嚴重，顱腦損傷可導致患者意識不清楚，為此診治的要求更高[3]。當前隨著醫學技術的發展，損傷控制技術的應用得到了廣泛關注，其為量化損害控制治療指征研究奠定了基礎[4]。本文為此具體探討了在基層醫院腹部開放性損傷合并顱腦損傷的處理體會，報道如下。

1 資料與方法

表1 兩組出院后不同時間點生活質量評分對比（分，xˉ±s）

1.1 研究對象

2011年8月至2013年8月選擇在我院進行急診的腹部開放性損傷合并顱腦損傷患者72例，納入標準：符合腹部開放性損傷合并顱腦損傷的診斷標準；肝、肺、腎損傷按美國創傷外科協會制定的標準；年齡20～70歲；患者（親屬）知情同意或者經醫院批準。排除標準：受傷后經外院處理轉入我院后續治療者；受傷前有腹部基礎疾病者。其中男42例，女30例；年齡最小24歲，最大68歲，平均（40.98±2.36）歲；致傷原因：交通事故傷50例，高處墜落傷10例，擠壓傷9例，外物純擊傷3例；傷后至就診時間1～18 h，平均為（3.48±0.44）h。顱腦損傷類型（可合并）：腦挫傷48例，蛛網膜下腔出血34例，顱底骨折28例，顱骨骨折18例。

1.2 急診方法

所有患者均進行了損傷控制性外科手術治療，先行復蘇抗休克，建立多條靜脈通道，維持機體的基本需要。積極邀請相關科室進行會診，對活動性出血即在床旁進行壓迫填塞止血處理，及時進行手術。采取姑息的簡短剖腹探查手術，積極防止污染、控制污染。腸段損傷嚴重時，在損傷腸段的近、遠端用絲線穿腸系膜結扎或胃腸吻合器直針進行封閉。幽門、胰腺頸、近端空腸用吻合器縫合，膽道可經膽囊造口引流。膀胱廣泛損傷時，行雙側輸尿管插管，使尿液改道。暫時關閉腹腔，避免硬性關腹導致腹壓快速升高帶來嚴重的腹腔間隙綜合征。對于腦部損傷，積極進行顱內手術治療與復蘇，糾正凝血功能障礙及代謝性酸中毒，給予機械通氣，待血液動力學穩定、心肺功能和各項生理學指標有所改善，對各種損傷情況進行不同的確定性手術。

1.3 觀察指標

觀察所有患者的急診處理情況，分為死亡與存活情況，同時對死亡原因進行分析。存活的患者出院后隨訪3個月，在隨訪第1個月與第3個月進行生活質量的評分，選擇世界衛生組織生活質量-100（WHOQOL-100）量表進行評價，分為精神、疲乏、疼痛、家庭、社會等5個維度，分數越高，生活質量越好。

1.4 統計學方法

采用SPSS10.0統計軟件進行分析，不同時間點的生活質量評分對比采用t檢驗，P＜0.05代表有顯著性差異。

2 結 果

2.1 急診效果

經過急診，72例患者存活66例，死亡6例，病死率為8.3%，死亡原因包括：失血性休克3例，腦干功能衰竭2例，肺部感染1例。

2.2 預后效果

存活66例患者急診后住院時間10～30 d，平均住院時間（21.53± 5.64）d。經過調查，出院后第3個月患者的精神、疲乏、疼痛、家庭、社會評分出院第1個月，對比差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

3 討 論

在現代社會，腹部開放性損傷合并顱腦損傷已經成為死亡和傷殘的最主要原因之一，多發病于成年人，主要由于這個年齡階段人群參與各種高強度及危險度的工作，乘坐交通工具及高處作業等機會較多，而導致較高的疾病的發生率。

腹部開放性損傷合并顱腦損傷不是簡單相加的幾種單獨傷，而是一種對全身狀態影響較大、病理生理變化嚴重的疾病，后期也可并發重癥感染、膿毒癥、多器官功能衰竭而威脅生命。其中腹部開放性損傷如多發性肋骨骨折、心臟損傷、血氣胸、肺挫裂傷可能導致大出血而危及生命[5]。顱腦損傷以腦挫傷、蛛網膜下腔出血及顱底骨折最常見，這些部位也是顱腦外傷患者最常見的著力部位。在發病原因中，交通事故傷50例，高處墜落傷10例，擠壓傷9例，外物鈍擊傷3例，病因主要是交通事故。

在其診治中，需要進行早期的評估與診斷，應對傷情的嚴重度及生命體征進行初步評估，立即進行有效的心肺復蘇；必要時采取氣管切開等措施，以保持呼吸道通暢[6]。連續性進行生命體征監測、動態的血液學指標監測。而在急診治療中，應遵循先急后緩，先重后輕，先救命，爭取生命與肢體均挽救的原則，有窒息時立即保持呼吸道通暢，四肢大出血立即予緊急止血。而在損傷控制手術中，要積極的通過對腹腔臟器的早期處理，防止污染、控制污染，有利于后期確定性手術的進行[7]。進腹后立即開始填塞，手術巾、單及敷料是最常用的填塞材料，可采用簡單且安全的側面修補、結扎、暫時性腔內插管分流。輸尿管損傷不宜直接縫合，應代以插管引流。在復蘇中，要積極進行液體復蘇、機械通氣、復溫、糾正酸中毒及凝血障礙。待血液動力學指標有所改善，酸堿平衡失調基本糾正后，可考慮行確定性手術[8]。本文72例患者經過急診后，存活66例，死亡6例，病死率為8.3%，死亡原因包括3例死于失血性休克，腦干功能衰竭2例，肺部感染1例。為此需要積極注重防治肺部感染及多臟器功能衰竭，及時地行氣管切開術。治療過程中應注重水、電解質平衡，減少多臟器功能衰竭的發生。本文存活66例患者急診后住院時間10～30 d，平均住院時間（21.53±5.64）d。經過調查，出院后第3個月患者的精神、疲乏、疼痛、家庭、社會評分出院第1個月，對比差異有統計學意義（P＜0.05）。

總之，損傷控制性手術在腹部開放性損傷合并顱腦損傷中的應用能降低病死率，改善存活患者的預后生活質量，值得推廣應用。

[1] 高興斌,王同德,張善繪,等.123 694例交通傷患者的流行病學調查[J].中華急診醫學雜志,2009,18(3):324-325.

[2] 文亮,蒲友敏.交通傷的救治[J].中華急診醫學雜志,2008,17(5): 559-560.

[3] 朱保鋒,陳建榮,王芳,等.2079例交通傷患者的流行病學分析[J].臨床急診雜志,2010,11(4):204-206.

[4] 李海巖,顧玉龍,曹德晨,等.7838例顱腦交通傷流行病學分析[J].中華創傷雜志,2009,25(4):369-370.

[5] 莫瑞嘉,周重東,梁於風,等.顱腦外傷術后遲發性病變的CT診斷[J].現代中西醫結合雜志,2010,19(7):859-860.

[6] 丁軍,陳世文,郭衍,等.創傷性腦損傷后顱內進展性出血危險因素分析[J].上海交通大學學報,2010,30(7):829-831.

[7] 陶杰,吳曉波,陳重,等.急診床旁創傷重點超聲評估結合區域臟器重點超聲檢查在閉合性腹部創傷中的應用[J].中華創傷雜志,2014,30(2):138-141.

[8] 趙顯清.重型顱腦損傷術后術區多發膿腫、腦出血并對側硬膜下積液一例報告[J].天津醫藥,2014,1(11):57-58.

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