某院門診處方點評與不合格處方的分析

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（山東濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院藥劑科，山東 濟寧 272029）

某院門診處方點評與不合格處方的分析

韓紅梅陳菁華喬寧張雁南*

（山東濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院藥劑科，山東 濟寧 272029）

目的 通過處方質(zhì)量控制和處方點評及不合格處方分析，促進醫(yī)患合理用藥。方法 對 2011 年 12 月至 2012 年 1 月間 95248 張?zhí)幏剑ú话樽硭幤贰⒕袼幤贰⑨t(yī)療毒性藥品、放射性藥品處方）進行質(zhì)量控制并把不合格處方歸類。結(jié)果 不合格處方 659 例，占所調(diào)查處方的 0.69%。結(jié)論 通過醫(yī)院的質(zhì)量控制，我院用藥基本合格，達到我院處方合格率＞ 99% 的目標，但仍應(yīng)加強藥品的規(guī)范使用，保障人民用藥安全、有效。

處方點評；不合格處方分析；質(zhì)量控制；合理用藥

我院為了規(guī)范處方書寫，提高處方合格率，促進合理用藥，更好地推進藥學服務(wù)，將處方質(zhì)量控制作為抓質(zhì)量管理的重要手段之一，取得了一定成效，但仍有一些不足之處，縱觀全部調(diào)查處方，尚存在一些不合格因素，有待進一步質(zhì)量控制。

1 資料與方法

將我院2011年12月至2012年1月的門診處方95248張，參考《處方管理辦法》、《中國藥典臨床用藥須知》、《中華人民共和國藥典》、藥品說明書等資料，以及我院的處方點評細則進行篩查、分析。并對其中的不合格處方進行系統(tǒng)分類和統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

見表1。

3 討 論

不合格處方包括不規(guī)范處方和用藥不適宜處方兩種情形。

3.1 不規(guī)范處方（占0.54%）主要存在以下情況：①處方前記不規(guī)范：從處方分析中我們發(fā)現(xiàn)一般項目不完整主要是出現(xiàn)缺寫科室、年齡、性別、臨床診斷等問題，也存在著嬰幼兒未寫日月齡的問題。缺寫或籠統(tǒng)地寫處方前記內(nèi)容，會使藥房人員在處方調(diào)配時很難履行合理用藥、劑量計算方面的監(jiān)督責任，從而出現(xiàn)誤用、多用、中毒或藥源性事故[1]。在處方調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)，有些醫(yī)師缺寫臨床診斷，有些醫(yī)師臨床診斷書寫不使用書面用語，比如臨床診斷寫為右下肢摸亂待查；也有些醫(yī)師臨床診斷寫為無腎病、腰痛，臨床診斷相互矛盾。②藥品名稱不規(guī)范：存在的問題是藥名書寫不全或藥名書寫有誤或是縮寫藥品名稱。劑型缺失或?qū)戝e是藥名書寫不全的主要原因， 如“虎力散膠囊”寫成“虎力散”。“注射用賴氨匹林”，寫成“賴氨匹林注射液”，注射劑和粉針劑混淆，同一藥物不同劑型，價格也不同，且不同劑型在人體吸收快慢不一，因此要力求準確。藥名使用代號，比如“0.9%N S”，“5%G·S”等。③藥品規(guī)格劑量、數(shù)量及單位不規(guī)范：藥品規(guī)格缺失，如處方開具桉檸蒎腸溶膠囊24粒；規(guī)范的書寫應(yīng)是桉檸蒎腸溶膠囊0.3 g×24粒，根據(jù)處方管理辦法，藥品用量單位應(yīng)以克（g）、毫克（mg）、毫升（mL）、國際單位（Iu）計算，片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。④規(guī)定必須做過敏試驗的藥物，醫(yī)師未注明過敏試驗及結(jié)果判定：盡管醫(yī)師在開具處方時已口頭問了過敏史，或者在病歷上寫了過敏史，但處方上未注明，一旦有事，責任是難免的。因此，這點應(yīng)引起重視，尤其是那些按規(guī)定必須做皮試的藥物。常容易疏忽的是口服劑型的青霉素類藥品，如青霉胺片等也一定要注明皮試結(jié)果或注明“免皮試”字樣。⑤處方修改不規(guī)范：醫(yī)師處方寫錯修改時未簽名及注明修改日期，甚至對藥品數(shù)量隨意修改，用藥品用法修改也很隨意。有的手工處方，醫(yī)師甚至就在原字基礎(chǔ)上修改，現(xiàn)字和原字都無法辨清，導(dǎo)致藥師無法根據(jù)處方對患者做準確的用藥交待，患者只能按藥品說明書服用，不利于根據(jù)患者病情采用個體化給藥的方式。⑥缺劃斜錢：《處方管理辦法》規(guī)定：開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。斜線如“／”作為結(jié)束符號，它是為防止在處方中繼續(xù)增加藥物品種而設(shè)置的一種保護措施。因據(jù)文獻報道，同時服用的藥物越多，藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率也隨之增加，聯(lián)合用藥2或3種不良反應(yīng)的發(fā)生率為1.8%～2.71%，4～6種時為3.88%～6.14%，7～10種時為7.29%～8.26%[2]。但有些醫(yī)師在書寫處方時，常常忽略結(jié)束符號。⑦缺寫醫(yī)師簽名或工號：在醫(yī)療工作中，處方反映了醫(yī)、藥、護各方在藥物治療活動中的法律權(quán)利與義務(wù)，并且可以作為追查醫(yī)療事故責任的證據(jù)，具有法律效應(yīng)。在處方調(diào)查中，我們發(fā)現(xiàn)有些醫(yī)師未在處方后記上簽名或?qū)懝ぬ枴＂嗥渌e誤：處方用法使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。比如，處方開具注射用左卡尼汀用法為遵醫(yī)囑用等都是不規(guī)范的。處方類型使用有誤，比如使用麻精一處方開具地高辛片，使用精二處方開具復(fù)方地西泮片等。皮試試驗類型標注有誤，如處方開具注射用芐青霉素注明先鋒5皮試（陰性）。超量開藥醫(yī)師未注明理由，如一次性開具左甲狀腺腺素鈉片1000片。

表1 659張不合格處方分析表

3.2 第2種情況是用藥不適宜處方（占0.16%）存在以下幾方面因素：①處方用藥與臨床診斷不符，有兩種情形：一種情形是有診斷，用藥與之不符；另一種情形是，一種診斷，兩種截然不同的用藥。比如，臨床診斷為咽炎，扁桃體炎，處方開具枸櫞酸莫沙比利片，等。臨床診斷為淺表性胃炎，處方開具雷貝拉唑鈉腸溶膠囊、復(fù)方地西泮片，等。出現(xiàn)這種情況的原因是用藥錯誤或者醫(yī)師未將其他疾病診斷寫于此張?zhí)幏缴希蛘哂械乃幤肥腔颊咭箝_的，單從處方看，用藥與診斷不符。②抗生素的使用基本合理，但也存在極少數(shù)不合理因素：在本次調(diào)查中，極少數(shù)不合理使用抗生素的情況如下：診斷為不孕造影術(shù)時，醫(yī)師開具甲硝唑片，無明顯抗生素應(yīng)用指征。特殊人群選擇抗菌藥物不當：諾氟沙星屬喹諾硐類抗菌藥，可對未成年人的支重關(guān)節(jié)的軟骨造成侵蝕，影響兒童軟骨發(fā)育，抑制骨骼的生長，而且易導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的嚴重不良反應(yīng)[3]。所以喹諾酮類抗生素為18歲以下兒童禁用，醫(yī)師卻為18歲以下的患者開具鹽酸左氧氟沙星膠囊。③潛在的臨床意義的藥物相互作用，處方同時開具：①羅紅霉素片+茶堿緩釋片，羅紅霉素可抑制茶堿體內(nèi)清除，使其血藥濃度提高，二者使用中要注意觀察茶堿中毒癥狀的出現(xiàn)，如有消化系統(tǒng)癥狀及中樞神經(jīng)興奮反應(yīng)，應(yīng)減小茶堿緩釋片的用量或暫時停用，必要時監(jiān)測血藥濃度。②為高血壓患者開具鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊，鹽酸偽麻黃堿興奮中樞可導(dǎo)致血壓升高，其說明書中規(guī)定高血壓患者禁用。③頭孢克肟混懸劑+蒙脫石散劑+蠟樣芽孢桿菌膠囊。蠟樣芽孢桿菌膠囊為活的乳酸桿菌制劑，與抗生素合用會使其括性受到抑制，過不到治療目的。如必須合用，最好間隔1～2 h[4]。蒙脫石散，具有很強的覆蓋和吸附能力，影響藥物的吸收，進而影響療效。所以上述處方每服用一種藥物要都要間隔2 h，醫(yī)師或藥師應(yīng)做好用藥交待。④用法用量不適宜：處方開具硝苯地平控釋片（進口）用法為30 mg，bid；非洛地平緩釋片5 mg，bid；纈沙坦膠囊80 mg，bid；雷貝拉唑腸溶膠囊10 mg，bid等， 藥品用法不適宜，以上藥物說明書都規(guī)定每天服用1次。⑤重復(fù)給藥：在本次調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)的重復(fù)用藥更確切的說是都是重復(fù)開藥，比如淚道阻塞，處方重復(fù)開具注射用水5 mL×1支，雖然沒有藥理作用機制的相同性或相似性，但也算重復(fù)給藥。⑥藥品劑型和給藥途徑不合理：康婦消炎栓用法應(yīng)為納肛或者塞肛門，醫(yī)師寫為塞陰道，反應(yīng)出醫(yī)師對藥品給藥途徑的不熟悉。處方開具復(fù)方肝素鈉尿囊素凝膠，用法為口服。可能是由于醫(yī)師疏忽，開電子處方時前面的藥物給藥途徑為口服，醫(yī)師又把口服復(fù)制到了不該口服的藥物上。

從這些處方質(zhì)量控制情況來看，處方合格率較高，合格率達（99.3%）說明本院對處方書寫實行質(zhì)量控制的工作做的較好。藥學人員應(yīng)提高對處方的審查能力，并敢于拒發(fā)不合格處方，待醫(yī)師修改正確后，方可調(diào)配。醫(yī)師由于業(yè)務(wù)負擔重或者藥品知識陳舊跟不上醫(yī)院藥品更新的速度。所以，為了保障患者用藥安全、合理、有效，有必要加強對臨床醫(yī)師宣傳合理用藥的知識和最新藥物信息，同時要加強醫(yī)師和藥師的合作，切實保障患者用藥安全。

總之，醫(yī)院質(zhì)量控制，建立處方點評制度，在于提高醫(yī)師處方書寫水平和技術(shù)水平，同時也有效建立了醫(yī)師與藥師的有效溝通，二者共同努力，保證患者合理、安全、經(jīng)濟、有效地使用藥品。

[1] 胡云川,胡云峰.1627例門急診不合理處方分析[J].首都醫(yī)藥,2006, 11(1):476-478.

[2] 黃秀純,吳雪榮.門診處方點評與不合格處方分析[J].醫(yī)藥導(dǎo)報, 2009,28(7):960-963.

[3] 彭啟娟.不合格處方淺析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2007,23(9):1400-1401.

[4] 鐘銀貴,鐘天星.我院2004年不合理用藥處方分析[J].中國藥業(yè), 2006,15(1):53-54.

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：1671-8194（2014）30-0127-02

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