膽囊壺腹部結石嵌頓內鏡微創保膽取石術后膽囊功能變化的觀察

孫偉軍　孫玲國　杜萍　胡德揚

膽囊壺腹部結石嵌頓內鏡微創保膽取石術后膽囊功能變化的觀察

孫偉軍孫玲國杜萍胡德揚

目前臨床上對有手術指征的膽囊結石患者一般采用腹腔鏡膽囊切除術治療，尤其是膽囊壺腹部、膽囊管結石嵌頓的患者。但隨著內鏡手術器械和技術的發展，以及臨床醫師對膽囊解剖結構和功能認識的深入，一些人開始采用腹腔鏡、纖維膽道鏡聯合微創保膽術治療膽囊結石并取得良好療效[1-2]。我們自2004年開展內鏡微創保膽取石術以來，共有187例膽囊結石手術成功，其中近年收治的35例系膽囊壺腹部結石嵌頓患者。為了進一步探討膽囊壺腹部結石嵌頓患者保膽取石術的療效和可行性，2012-08—2014-03我們進一步對該35例患者進行了隨訪，并進行了膽囊功能檢測，現將結果報道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料本組35例患者中男16例，女19例，年齡22～68歲，平均42歲。膽囊結石病史3～20年，平均8年。有反復上腹部疼痛，伴右肩背部抽痛，時有發熱等癥狀。本次起病2～5d，平均3d。8例急診入院。體溫37.5～37.9℃29例，38.0～39.5℃6例。B超檢查：膽囊脹大，115mm×34mm～130mm×36mm30例，＞140mm×38mm 5例，其中4例膽囊周圍有滲液，具有雙邊征；膽囊頸部壁厚度3～5mm32例，6～8mm 3例，平均（5.4±0.7）mm；；膽囊單發結石25例，長徑為0.5～1.0cm，結石2～3枚10例，最大的長徑＞2cm；診斷為膽囊壺腹部結石嵌頓伴急性膽囊炎。B超、CT檢查肝內膽管、膽總管均無結石。實驗室檢查：血WBC（10.8～21.0）×109/L，中性粒細胞81%～96%；6例肝功能輕度損害（ALT 67～128 U/L,AST 42～96 U/L,ALP 67～125 U/L,TBIL 78～296μmol/L，均無黃疸）。入院后4h內急診手術16例，其余19例入院后行抗感染等治療，癥狀緩解后3～4d手術。本組患者選擇保膽取石術的指征：膽囊結石伴炎癥急性發作，B超顯示膽囊脹大、膽囊壺腹部結石嵌頓，發病時間短、膽囊炎癥較輕。剔除病程長，膽囊炎癥重，疑似膽囊有壞疽、穿孔、膽囊周圍積液多伴黃疸的患者。本組患者術后恢復順利，住院5～8d，平均7d。出院后服用熊去氧膽酸膠囊3～4個月。

1.2手術方式本組患者均在全麻下行腹腔鏡、纖維膽道鏡聯合微創保膽取石術。先以腹腔鏡探查腹腔情況，確定膽囊位置，在右肋緣下距膽囊底最近部位腹壁作小切口，置入10mm的trocar，分離膽囊粘連，吸出滲出液；在纖維膽道鏡下取出結石（其中16例先行膽囊穿刺減壓），沖洗清理膽囊腔后，膽囊管開口均見棕黃色膽汁涌出，膽囊管通暢。縫合膽囊及腹壁切口，完成手術。1.3隨訪本組患者術后隨訪3～38個月，平均14個月。隨訪形式包括電話、信函、邀請來院或巡回上門進行檢查。隨訪內容包括患者的一般情況、B超檢查及膽囊功能檢測等，觀察患者膽囊壁厚度變化、有無結石殘留或復發、膽囊收縮功能及其他一般情況。

1.4膽囊功能檢測采用Aloca7及Philip彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率3～6 MHz。患者均于檢查前一天晚餐后禁食，空腹12h后行腹部B超檢查，著重觀察膽囊壁厚度、膽囊全貌及腔內情況。對膽囊底部、體部前壁、頸部壁的厚度進行測量（測量3次取其平均值），同時測量膽囊縱斷面的長、短徑及橫斷面的寬徑，觀察膽囊腔內有無結石、息肉等情況。進食動物油煎雞蛋2個，60min后同一醫生再次測量上述三徑。設定膽囊壁厚度≥3mm為膽囊壁增厚，＜3mm為膽囊壁正常；膽囊收縮率%=（空腹三徑乘積－脂肪餐后三徑乘積）/空腹三徑乘積×0.52。設定膽囊收縮率＜50%為膽囊收縮功能差，≥50%為膽囊收縮功能良好[3]。

1.5統計學處理采用SPSS13.0統計軟件，計量資料以表達，不同時點的比較采用配對t檢驗。

2　結果

2.1一般情況本組患者均無結石殘留或復發，3例膽囊腔內有小結晶，2例膽囊腔內有沉積物，無結石殘留及復發。均無發熱、黃疸、腹痛及胃納差等情況，無再手術史。

2.2膽囊壁厚度本組患者術后經過抗感染、利膽等治療，膽囊壁炎癥水腫消退，膽囊管通暢，脂肪餐前膽囊頸部壁厚度明顯改善，平均（3.0±0.6）mm，與術前比較，差異有統計學意義（t=-2.4，P＜0.05）。

2.3膽囊功能本組患者保膽術后膽囊功能檢測結果見表1。

表1　35例膽囊壺腹部結石嵌頓患者保膽術后膽囊功能檢測結果

由表1可見，患者餐后膽囊體積明顯縮小，膽囊收縮率最大為84.5%，最小為42.7%，平均64.4%。膽囊收縮功能良好29例（82.9%），差6例（17.1%）。

3　討論

膽囊結石嵌頓常可引起膽囊急性炎癥、膽囊壁水腫，甚至可導致急性化膿性膽囊炎、膽囊壞疽穿孔、膽囊萎縮、Mirizzi綜合征等,造成Calot三角及周圍組織臟器解剖關系不清。膽囊管末段炎性病變是腹腔鏡膽囊切除術中即刻中轉開腹切除膽囊的重要原因之一,也是術后造成膽管損傷、膽總管殘余結石、膽囊切除術后殘留病變等的重要原因。此外,膽囊切除后患者可出現消化不良、腹脹腹瀉、十二指腸液胃反流及胃液食管反流等一系列遠期不良反應，發生結腸癌的危險性也大大增加[4]。而采用腹腔鏡和膽道鏡聯合微創保膽手術既能去除膽囊內的結石，又能保留膽囊的功能，已逐漸被人們所接受。

王小鋒等[2]報道對704例膽囊結石患者行硬質膽道鏡微創保膽取石術,其中膽囊頸、管結石嵌頓患者85例,約占12.1%,手術均獲得成功；膽囊結石嵌頓患者與非嵌頓患者比較，膽囊壁厚度明顯增加，手術時間明顯延長，但術中平均出血量、住院時間、術后結石復發率的差異無統計學意義；隨訪3～25個月,兩組患者均恢復良好，療效滿意。本組35例患者術后隨訪3～38個月（其中8例為術后3～6個月），對膽囊功能通過超聲檢測進行評價[5]，結果顯示患者術后一般情況良好，無結石殘留，膽囊頸部壁厚度明顯改善，膽囊收縮功能良好者達82.9%（24/35），說明即使膽囊壺腹部結石嵌頓，膽囊頸部炎癥明顯，只要能取出結石，膽囊管通暢，組織的炎癥能逐漸消退，膽囊功能也能隨之恢復，與文獻報道保膽術后在術后3個月以后大多數患者膽囊收縮功能可恢復至正常或接近正常水平基本一致[6]。但施行保膽手術時應注重適應證的選擇。筆者體會只要結石嵌頓時間不超過24h，膽囊腔內有膽汁性液體，能取凈結石，確認膽囊管通暢，是可以行保膽手術的，尤其是對單枚結石嵌頓者應盡可能行保膽手術。而膽囊極度脹大，周邊滲液及炎癥嚴重，膽囊腔內為白膽汁，嵌頓時間超過24h者，由于膽囊腔內壓力增高，膽囊壺腹部組織炎癥水腫隨著嵌頓時間延長而不斷加重，結石常難以取出，膽囊壁、膽囊腔內化膿而表現為白膽汁，甚至發生膽囊壞死、穿孔等嚴重情況，則很難保膽成功。我們曾有8例結石嵌頓患者因嵌頓時間長，膽囊內為白膽汁，膽囊壁炎癥嚴重，結石難以取出，或取石后膽囊管不通暢而中轉膽囊切除術。另外多發結石、泥沙樣結石出現結石嵌頓者，除結石不能取凈外，有可能伴有膽囊管阻塞，也不宜行保膽取石手術。膽囊內有隔膜、膽囊畸形等，以及膽囊炎癥嚴重，甚至膽囊黏膜有出血壞死者應及時中轉膽囊切除手術。

保膽手術后應加強隨訪，指導患者健康生活。服用熊去氧膽酸膠囊對利膽消炎、清理膽囊腔內沉積物有顯著療效。

4　參考文獻

[1]孫偉軍,孫玲國,胡德揚.內鏡微創保膽取石術應用于膽囊壺腹部結石嵌頓伴炎癥初探[J].中國微創外科,2012,12(7):121-123.

[2] 王小鋒,喬鐵,馮禹陽,等.硬質膽囊鏡保膽取石膽囊頸及膽囊管嵌頓結石85例[J].中華普外科手術學雜志(電子版),2010,4(4):406-411.

[3]Bernd Wedman.Sonographic evaluation of gallalader Kimetics: in vitro and vivo comparison of different method to assess gallbiadder emptying[J].JCU,2001,19:341.

[4]張陽德,喬鐵,馮禹陽,等.內鏡微創外科是治愈疾病及保留器官與器官功能的最佳途經——論內鏡下保留膽囊取石或摘除息肉[J].中國內鏡雜志,2008,14(5):449-453.

[5]王玲,龍濱,陳志剛,等.微創保膽術前后膽囊收縮功能的超聲評價[J].西部醫學,2013,25(4):584-586.

[6]林周璋.“保膽取石”手術前與術后應超聲評定膽囊收縮功能[J].中國超聲醫學雜志,2008,24(4):384.

（本文編輯：沈叔洪）

收稿日期：（2014-02-14）

基金項目：紹興市科技局項目（2012D10051）

作者單位：312030紹興市柯橋區中醫醫院（紹興市中西醫結合醫院）肝膽外科

通信作者：孫偉軍，E-mail：494883210@qq.com