經直腸雙平面腔內超聲診斷高位復雜性肛瘺的應用價值

陽玉欽　蔣天安　夏宏生

經直腸雙平面腔內超聲診斷高位復雜性肛瘺的應用價值

陽玉欽蔣天安夏宏生

高位復雜性肛瘺是指由兩個以上外口和瘺管，內口相連并有空腔或支管主管通過外括約肌深部以上[1]，常侵犯恥骨直腸肌、肛提肌，其多由坐骨肛管間隙膿腫引起，約占全部肛瘺的5%～10%[2]。臨床醫師常常憑觸診及肛門鏡等檢查技術可作出初步診斷。但高位復雜性肛瘺因其位置較深、瘺管走向復雜無規律及支管較多或多次手術后瘢痕較多，有的瘺管走形及內口的位置很難確定，故需要較詳細的影像學資料供臨床參考。本文通過回顧性分析應用經直腸雙平面腔內超聲檢查，且手術證實的23例高位復雜性肛瘺患者資料，發現經直腸雙平面腔內超聲對高位復雜性肛瘺的瘺管，分支的走形、數目及內口、外口的位置、數目有其獨特的診斷優勢，現報道如下，旨在為臨床提供參考。

1 臨床資料

1.1一般資料2010-03—2012-02在杭州市第三人民醫院應用直腸雙平面腔內超聲檢查且手術結果為高位復雜性肛瘺患者23例，其中男21例，女2例，年齡19～68歲，中位年齡41.1歲。

1.2儀器百勝公司Mylab90彩色超聲，雙平面腔內超聲TRT33探頭，線陣頻率4～13MHz，凸陣頻率3～9MHz。

1.3檢查方法

1.3.1肛門直腸指檢23例患者均由臨床醫生經肛門直腸指檢，可捫及內口處有輕壓痛；11例患者發現肛管直腸環僵硬或皮下摸及一硬條索，但高位復雜性肛瘺由于瘺管位置較高，而未能觸及條索狀物。

1.3.2超聲檢查囑患者左側臥位，先以肛門為中心檢查肛門周圍皮膚有無明顯外口，然后在探頭上涂適量耦合劑，用避孕套隔離探頭，在避孕套表面涂少許耦合劑經直腸多切面、多方位環狀360°掃查肛管、肛周組織及內、外括約肌。發現瘺管后描記其走形、數目、內徑及瘺管周圍有無支管，記錄內口及外口的位置（膝胸位時鐘法進行描述）、數量、深度（距肛周皮膚最淺、最深距離）。清晰顯示肛門內、外括約肌、聯合縱肌及肛提肌，準確辨別肛瘺與括約肌的關系及定位內口位置（縱切面較橫切面更易發現病變）。高位復雜性肛瘺顯示兩個以上外口、瘺管與內口相連，并有空腔或支管，且主管通過外括約肌深部以上。

1.4術后病理23例患者均經手術和病理檢查證實為高位復雜性肛瘺。

1.5符合率比較23例患者直腸雙平面腔內超聲檢查瘺管、肛瘺內口、外口及肛瘺支管與手術所見診斷符合率分別為92.9%、91.4%、100%、63.6%。經直腸雙平面腔內超聲診斷高位復雜性肛瘺瘺管位置、肛瘺內口及肛瘺支管的符合率均明顯高于術前觸診檢查結果（均P＜0.05），見表1。

表1　23例高位復雜性肛瘺經直腸雙平面腔內超聲診斷、術前觸診與術后結果符合率比較（%）

1.6典型圖片高位復雜性肛瘺的超聲圖像：聲像圖可見兩個以上瘺管回聲，且瘺管通過外括約肌深部以上（圖1）。瘺管橫切面呈圓形，縱切面呈細長條管狀低回聲（圖2），部分患者腔內可見強回聲氣體影（圖3），部分患者瘺管間見支管回聲（圖4），支管一端與主管相連，另一端為盲端。肛瘺內口為肛管或直腸黏膜的缺損，聲像圖表現為黏膜連續性中斷或局部膨隆的低回聲或混合性回聲。外口可為細長管狀通向皮膚側的低回聲或高回聲與低回聲混合型回聲。

圖1　瘺管通過外括約肌深部

圖2　瘺管橫切面呈圓形

圖3　瘺管腔內可見強回聲氣體影

圖4　支管一端與主管相連，另一端為盲端

2　討論

高位復雜性肛瘺因瘺管位于肛管直腸環以上，穿越外括約肌深部，深者可穿過坐骨直腸間隙達骨盆直腸間隙，且瘺管及其支管走形復雜多變，其診治至今仍是國內外公認的肛腸科難題[3]。目前為止，手術仍是其治療的最有效方法[4]。手術的關鍵是準確尋找和處理內口，徹底清除所有感染的瘺管及其支管，并且要避免損傷重要的肌肉以及保護好肛門的生理功能。因此術前準確的評估瘺管的走形、數目、內口的位置及支管的分布走形，不僅能正確有效地處理內口、治愈肛瘺，而且能盡可能的避免損傷括約肌及肛門的生理功能，減少肛瘺復發和肛門失禁等并發癥和后遺癥。

實踐證明，經直腸雙平面腔內超聲能夠360°多切面、多方位掃查直腸肛管，從而獲得理想的影像圖片。既可清晰地顯示肛門內、外括約肌及肛提肌組織結構，又可正確地判斷瘺管與肛管直腸周圍肌肉的關系、瘺管及其支管的走形、位置，對于內口及外口的位置、數目、距肛緣皮膚的距離亦能準確提示[5]。本組23例患者均準確找到了外口，顯示率為100%；而瘺管、內口符合率分別為92.9%、91.4%，與MRI對高位肛瘺診斷與手術比較結果較為接近。本組患者對支管診斷符合率僅為63.6%，分析原因可能為：（1）部分支管與主管相連處較細、短，且走形復雜、多變；（2）肛管黏膜局部炎癥、組織水腫使圖像邊界模糊，與周圍組織難以區分，稍有不慎便會遺漏。總結經驗，檢查中在找到瘺管后應在其周圍充分360°旋轉以觀察瘺管周圍組織圖像。如果對診斷有疑問時，特別對肛瘺手術后復發的患者，建議必要時行三維超聲成像顯示瘺管及周圍組織空間位置關系，提高支管顯示率，也有助于肛瘺的定位、定性、定量診斷。

綜上所述，經直腸雙平面腔內超聲能準確地顯示瘺管的數目、走形，準確地顯示內口的位置，清晰地顯示瘺管與內、外括約肌的關系，比較準確地顯示支管的位置、走形。國外文獻報道也表明[6]，經直腸雙平面腔內超聲對直腸肛管周圍結構及瘺管的分辨率可以和MRI媲美。而MRI由于檢查費用昂貴，臨床難以迅速開展、普及。與MRI相比，經直腸雙平面腔內超聲的優點在于：價格低廉，操作簡單，可廣泛應用于基層醫院，且可根據臨床需要，術前、術中進行實時手術指導，提高手術成功率，減少并發癥，具有較高的臨床實用和推廣價值。

3　參考文獻

[1]陳孝平.外科學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2010:595-596.

[2]李省吾.高位復雜性肛瘺的診治現狀與進展 [J].浙江醫學,2003,5 (11):801.

[3]游志華,蔡而瑋．高位復雜性肛瘺的診治近況[J].中國現代臨床醫學雜志,2006,5(10):78

[4]Dhoore A,Penninclcx F.The pathology Of complex fistula in ano [J].Acta Chir Belg,2000,100:111.

[5]杜連芳,楊夢玲,王譯.高頻超聲診斷肛周膿腫的價值[J].中華超聲影像學雜志,2003,12(1):56.

[6]Felt-Bersma R J.Endoanal ultrasound in perianal fistulas an abscesses[J].Dig liver Dis,2006,38(8):537-543.

（本文編輯：沈昱平）

《浙江醫學》對醫學論文中有關實驗動物描述的要求

在醫學論文的描述中，凡涉及實驗動物者，在描述中應符合以下要求：（1）品種、品系描述清楚，（2）強調來源，（3）遺傳背景，（4）微生物學質量，（5）明確等級，（6）明確飼養環境和實驗環境，（7）明確性別，（8）有無質量合格證，（9）有對飼養的描述（如飼料型、營養水平、照明方式、溫度、溫度要求），（10）所有動物數量準確，（11）詳細描述動物的健康狀況，（12）對動物實驗的處理方式有單獨清楚的交代，（13）全部有對照，部分可采用雙因素方差分析。

本刊編輯部

●調查研究

收稿日期：（2013-06-28）

作者單位：310003杭州，浙江大學醫學院附屬第一醫院超聲科（陽玉欽、蔣天安，陽玉欽系杭州市第三人民醫院B超室在職研究生）；杭州市第三人民醫院B超室（夏宏生）

通信作者：蔣天安，E-mail：tiananjiang@hzcnc.com