地佐辛在預防術后導管相關膀胱刺激癥中的作用

李治　沈國昌　謝軍

地佐辛在預防術后導管相關膀胱刺激癥中的作用

李治沈國昌謝軍

導管相關膀胱刺激征（catheter-related bladder discomfort,CRBD）是插入導尿管后患者出現的包括尿急、尿頻等的膀胱刺激癥狀，術后CRBD容易導致患者煩躁、譫妄，加重疼痛感，降低生活質量[1]。國外研究顯示CRBD發生率達55%。地佐辛是一種阿片受體混合激動-拮抗劑，臨床上廣泛應用于緩解術中及術后疼痛。為此，我們在35例擇期行甲狀腺次全切除術的患者術中應用地佐辛，旨在探討其在預防術后CRBD中的作用，現報道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料2012-04—2013-10在我院行擇期甲狀腺次全切除術的男性患者65例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡35～65歲。排除有心血管疾病，糖尿病，精神疾病，腦血管疾病，泌尿系統疾病，慢性疼痛史，長期服鎮痛類藥物史的患者。采用隨機數字表法分為地佐辛治療組35例和對照組30例。其中地佐辛治療組年齡32～66（46±10）歲，BMI 22±6；對照組年齡35～65（49±11）歲，BMI 19±5。兩組患者年齡、BMI比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2方法所有患者均不用術前藥物，誘導前向患者解釋術中導尿的必要性以及術后可能發生的并發癥，插入16F Foley導尿管導尿，插入過程順利，氣囊內注入10ml無菌0.9%氯化鈉溶液。以咪唑安定0.05mg/ kg，羅庫溴銨0.6mg/kg，異丙酚1.5mg/kg，芬太尼 4μg/ kg誘導氣管插管。術中采用靜脈麻醉。瑞芬太尼以0.2μg/（kg·min）速率維持輸注，調節異丙酚輸注速度,維持腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）在40～60。間斷注射羅庫溴銨。預計拔除氣管插管前30min，地佐辛治療組靜脈注射地佐辛注射液（揚子江制藥有限公司產品，生產批號：12011314），劑量為0.1mg/kg；對照組靜脈注射0.9%氯化鈉注射液0.02ml/kg。靜脈給予阿托品0.5mg，新斯的明1mg拮抗殘余肌松作用。拔管后送入麻醉后復蘇室。

1.3觀察指標術后6h內監測ECG和經皮血氧飽和度（SpO2），觀察并記錄術后0、1、2、6h患者有無CRBD及程度：輕度為患者僅在被詢問時主訴CRBD；中度為患者主動主訴有CRBD，但不伴隨行為反應；重度為患者主動主訴有CRBD并伴有行為反應，如四肢亂動、強烈的語言反應和(或)試圖拔掉尿管[1]。以VAS評分評估患者疼痛：不痛為0分,無法忍受為10分。VAS＜3分為鎮痛良好，3～4分為基本滿意，＞5分為鎮痛差。如SpO2低于90%則抬起下頜，加大鼻導管吸氧流量，如SpO2不能上升，則以面罩吸氧，仍不能改善則行氣管插管。觀測其他不良反應如惡心、嘔吐、口干、嗜睡等。上述實施注射及圍手術期觀測麻醉醫生均不知實驗分組及用藥情況。

1.4統計學處理采用SPSS 16.0統計軟件，測得計量資料均以表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。

2　結果

2.1兩組患者術后CRBD發生率、嚴重程度及VAS評分比較見表1。

由表1可見，對照組CRBD發生率為43.6%（13/30），明顯高于地佐辛治療組的14.4%（5/35）（P＜0.01）。進入復蘇室時及1h時，地佐辛治療組CRBD發生率和嚴重程度及VAS評分均明顯低于對照組（P＜0.05或0.01）。

2.2不良反應地佐辛治療組中3例患者SpO2低于90%，而對照組為1例（P＜0.05），經抬起下頜，加大吸氧流量后SpO2迅速恢復至95%以上，未造成嚴重后果。地佐辛治療組共出現4例惡心、2例嘔吐，對照組分別為3例、1例，經靜脈注射恩丹司瓊后均緩解。兩組患者均出現不同程度口干、頭暈，發生率無統計學差異，均未給予處理。

3　討論

為消除術前用藥以及術中吸入麻醉對患者術后認知能力以及泌尿系統影響，所有患者均未用術前藥，麻醉過程中均采用全憑靜脈麻醉。患者到達麻醉復蘇室后意識越來越清晰，從而能夠體會和表達CRBD。我們發現在拔除氣管導管前30min靜脈注射0.1mg/kg地佐辛可有效降低患者CRBD發生率和程度，并降低VAS評分，且不引起嚴重的不良反應。

泌尿道系統神經分布包括骶叢副交感神經，胸腰段交感神經，陰部神經。CRBD是指術中導尿患者麻醉蘇醒后出現的恥骨上不適感，它與膀胱過度活動相似，表現為尿頻、尿急，伴或不伴沖動性尿失禁。引起患者煩躁、譫妄，加重患者的疼痛，延緩術后康復。引起這些不自主收縮運動主要由M1和M3型毒蕈堿受體支配[4]。應用毒蕈堿受體阻斷劑曲馬多、托特羅定、奧昔布寧、氯胺酮可降低術后CRBD發生率和嚴重程度[1,5-6]。但曲馬多引起術后惡心、嘔吐[1]，奧昔布寧與托特羅定只能用于口服給藥[5]，而氯胺酮則可能引起患者術后輕度鎮靜與復視[6]。

地佐辛是新型κ型阿片受體激動劑，μ型阿片受體拮抗劑，臨床有效應用于術中和術后鎮痛[10]。此外，與噴他佐辛一樣，可通過中樞作用抑制M1毒蕈堿能受體，舒張膀胱逼尿肌[7]，減輕由于逼尿肌緊張引起的相關癥狀。本組試驗表明靜脈注射0.1mg/kg地佐辛可以降低術后VAS評分及CRBD發生率與嚴重程度，而且表明在鎮痛之外，地佐辛能有效預防CRBD發生。

與對照組相比，地佐辛治療組未引起更多的惡心嘔吐，患者經過靜脈給予鎮吐藥物恩丹司瓊后均改善。其他不良反應如頭暈、鎮靜過度，兩組均無明顯差異。試驗組出現3例SpO2低于90%，經鼻導管吸氧后均恢復。本試驗雖未設置常規治療CRBD藥物對照組，不能比較各藥物之間差異，但試驗中惡心、嘔吐發生率與對照組無統計學差異，而文獻報道曲馬多與氯胺酮發生惡心、嘔吐或輕度鎮靜發生率分別為60%[1]及92%[6]，CRBD發生率與地佐辛無明顯差異。因此，地佐辛在不增加并發癥的同時，預防CRBD作用與曲馬多和氯胺酮相當。

我們的研究也有一定的局限性：首先，由于地佐辛在靜脈注射后30～60min達到峰濃度，我們在預計氣管拔管前30min給予靜脈注射地佐辛，但是臨床中很難預計手術完成時間以及準確的拔管時間。其次，我們的試驗是單次注射地佐辛預防CRBD，因此不能評價地佐辛劑量相關的預防CRBD作用，但增大地佐辛劑量可能增加術后鎮靜過度，惡心、嘔吐發生率，造成患者不適，與預防CRBD作用抵消。

綜上所述，靜脈注射地佐辛可有效預防CRBD發生，降低CRBD嚴重程度，且不產生嚴重不良反應。

表1　兩組術后CRBD發生率、嚴重程度及VAS評分比較

4　參考文獻

[1]Agarwal A,Yadav G,Gupta D,et al.Evaluation of intra-operative tramadol for prevention of catheter-related bladder discomfort:a prospective,randomized,double-blind study[J].BrJ Anesth, 2008,101(4):506.

[2]Yamanishi T,Chapple C R,Chess-Williams R.Which muscarinic receptor is important in the bladder[J]?World J Urol,2001,19(2): 299.

[3]Agarwal A,Dhiraaj S,Singhal V,et al.Comparison of efficacy of oxybutynin and tolterodine for prevention of catheter related bladder discomfort:a prospective,randomized,placebo-controlled,double-blind study[J].Br J Anesth,2006,96(3):377.

[4]Agarwal A,Gupta D,Kumar M,et al.Ketamine for treatment of catheter related bladder discomfort:a prospective,randomized, placebo controlled and double blind study[J].Br J Anesth,2006, 96(5):587.

[5]Warren M M,Boyce W H,Evans J W,et al.A double-blind comparison of dezocine and morphine in patients with acute renal and ureteral colic[J].J Urol,1985,134(3):457-459.

（本文編輯：沈昱平）

收稿日期：（2014-02-26）

作者單位：310004杭州市下城區中西醫結合醫院麻醉科