腎動脈消融改善心臟再同步化治療無效的擴張型心肌病患者慢性心力衰竭的臨床研究

鐘誠　何浪　孫國建　欣明花　沈法榮

腎動脈消融改善心臟再同步化治療無效的擴張型心肌病患者慢性心力衰竭的臨床研究

鐘誠何浪孫國建欣明花沈法榮

【摘要】目的前瞻性研究腎動脈交感神經消融術對心臟再同步化治療（CRT）無效的擴張型心肌病患者慢性心力衰竭的療效及安全性。 方法共入選6例擴張型心肌病患者，均為對CRT無反應者，予以雙側腎動脈交感神經消融術。隨訪半年，觀察術后患者血液理化指標及心功能的變化。 結果術后患者血壓未見明顯變化；腎功能未見明顯變化；心率明顯減慢；左心室舒張收縮末期內徑、左心房前后徑明顯變小，左心室射血分數改善，6min步行距離明顯增加；同時患者血腦利鈉肽前體（Pro-BNP）、腎素、醛固酮、高敏C反應蛋白(hs-CRP)等指標均有所改善。 結論腎動脈交感神經消融術能改善CRT無效的擴張型心肌病患者的慢性心力衰竭癥狀。

【關鍵詞 】心臟再同步化治療慢性心力衰竭腎動脈消融

慢性心力衰竭是擴張型心肌病常見的臨床癥侯群，多見于疾病發展的終末階段，嚴重降低患者的生存質量，5年存活率與惡性腫瘤相似。目前對于擴張型心肌病伴慢性心力衰竭的治療策略以優化藥物治療及心臟再同步化治療（CRT）為主，但仍有30%的患者治療效果不滿意，甚至對CRT無效果，稱之為“無反應”。因此，對于CRT無反應的患者，了解其無反應的病理生理機制，尋找新的治療策略已成當務之急。目前已明確，心室重構是慢性心力衰竭發生、發展的基礎，而交感神經的持續過度激活是其中的重要機制之一。2009年，Krum教授采用經皮腎動脈去交感神經術（Renal denervation，RDN）靶向去除腎動脈管壁分布的交感神經，降低患者的全身交感活性。本文旨在觀察腎動脈去交感神經治療改善CRT無反應的慢性心力衰竭患者的臨床療效，現報道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料選擇2011-05—2013-05我院擴張型心肌病患者6例，均為男性，年齡38～56歲，平均45歲。納入標準：NYHA心功能分級均為Ⅲ～Ⅳ級，給予優化藥物治療后癥狀不能改善。所有患者均符合CRTⅠ類指征，給予CRT后半年患者癥狀仍逐漸加重，左心室持續擴大。排除標準：缺血性心肌病、腎動脈狹窄、扭曲、腎功能不全等疾病及腹動脈瘤或夾層；術前行腎動脈CTA造影術排除腎動脈開口異常、多支腎動脈及腎動脈支架術后。所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法所有患者術前均用造影導管行雙側腎動脈造影，明確患者每側腎動脈長度＞20mm，直徑＞4mm，無局部狹窄及扭曲，術中用SJM冷鹽水灌注消融導管行雙側腎動脈消融術。操作前給予全身抗凝、局部麻醉，鎮痛。經皮穿刺股動脈，在X線影像下送入射頻消融導管插入至雙側腎動脈。每側腎動脈消融≥8個部位，消融路徑為螺旋形。每個消融部位射頻消融持續約60s或累計射頻時間＞60s，射頻能量為10W。術中密切觀測射頻消融導管局部溫度，避免溫度過高。消融結束后再次行主動脈、腎動脈全程造影，確定無夾層或腎梗死。手術時間50～60min。術后給予患者低分子肝素抗凝7d，阿司匹林和氯吡咯雷抗血小板，阿托伐他汀調脂治療半年。1.3觀察指標檢測患者術前及術后第7天、術后半年的血清肌酐（Scr）、腎小球濾過率（eGFR）、高敏C反應蛋白（hs-CRP）、腦利鈉肽前體（Pro-BNP）、腎素、醛固酮等生化指標，行超聲心動描記術及6min步行試驗觀察左心室舒張末期內徑（LVEDd）、左心室收縮末期內徑（LVESd）、左心房前后徑（LAD）、左心室射血分數（LVEF）、6min步行距離等指標，行動態心電圖觀察患者平均心率，行腎動脈B超觀察有無腎動脈狹窄。

2　結果

2.1患者術后生化指標的變化見表1。

表1　患者術后生化指標的變化

由表1可見，腎動脈消融術后7d，患者的腎素、醛固酮水平略有下降，hs-CRP水平略有上升，但患者的Pro-BNP水平下降明顯。術后半年，患者腎素、醛固酮水平明顯下降，提示患者體內交感活性明顯降低；而hs-CRP和Pro-BNP水平明顯下降，提示患者體內炎性反應水平改善，心力衰竭狀態明顯改善。同時患者的腎功能無變化。

2.2患者術后血壓、心率、超聲心動描記術及6min步行距離的變化見表2。

由表2可見，腎動脈消融術后7d患者超聲心動指標描記術指標未見改變，術后半年，患者左心室大小略有改善，LVEF改善明顯；平均心率下降，6min步行距離明顯增加，提示患者心功能改善顯著。隨訪期間腎動脈也未見狹窄，未發現其他并發癥。

表2　患者術后血壓、心率、超聲心動描記術指標及6min步行距離的變化

3　討論

在擴張型心肌病的發生、發展中，心室重塑自始至終發揮著重要的作用。心室重塑導致心肌功能低下，臨床上出現心力衰竭的癥狀。CRT是治療擴張型心肌病的非藥物治療方法，它通過改善左右心室間收縮的同步性，改善心臟收縮、舒張功能，逆轉心室重構，提高生活質量，降低患者的病死率。但是大量臨床研究證實至少有30%的患者在CRT后，雖然左右心室收縮同步性改善，但患者的心力衰竭癥狀不能緩解，甚至出現進行性惡化，對于這部分患者稱為“無反應者”。因此對于這部分“無反應者”，目前臨床上尚無有效的方法改善患者癥狀。

在心力衰竭的發展過程中，交感神經及其他神經體液因素的激活可明顯早于心力衰竭癥狀的出現[1-2]，有研究證明交感神經系統比腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）更早激活，在這些復雜的神經體液變化中，交感神經的長期過度激活似乎處于中心地位。心力衰竭時伴發交感神經激活的機制與下列因素有關[3]：（1）交感神經系統傳出神經活性的調節：①心力衰竭時，位于動脈、心房、心室的壓力感受器功能障礙，反應性降低；②中樞神經系統異常，釋放出更多的去甲腎上腺素；③患者運動后心率、血壓、血管阻力反射性變化的幅度增加，導致傳入神經興奮。（2）局部神經遞質的調節：心力衰竭時，循環中去甲腎上腺素量的增加，但是心肌組織的去甲腎上腺素的流入率降低，心肌對去甲腎上腺素的攝取、儲存、釋放等過程發生異常。（3）腎上腺素能受體的調節：交感神經的激活可以增強心肌收縮力，增加心排血量；動脈收縮，維持一定的動脈壓；同時伴隨靜脈收縮，回心血量增加，維持心臟功能。但是，動脈收縮加重了心臟的后負荷，循環血量的增加加重了心臟的前負荷，心率加快、收縮力增強導致心肌耗氧量增加，最終血液中的兒茶酚胺濃度持續增加，將導致心肌纖維化、變性、壞死，導致頑固性心力衰竭。

Schlaich等[5]發現經RDN治療的難治性高血壓患者腎素分泌明顯減少，腎臟血流量增加，而腎臟、骨骼肌及其他器官的交感神經活性均有所降低，由此提出經導管腎動脈射頻消融去神經治療不僅能夠有效降低血壓，也能夠有效降低全身交感神經活性。Brandt等[6]的臨床研究發現RDN在降低頑固性高血壓患者血壓的同時還可改善患者的心臟功能和心室重塑情況，這些均提示RDN可能也會對心力衰竭患者有效。Nozawa等[7]對心肌梗死后大鼠行外科腎動脈交感神經切除術，發現術后大鼠的心功能得到改善，左心室充盈壓降低。Davies等[8]對7例慢性心力衰竭患者腎動脈交感神經消融術后，患者癥狀有明顯改善，6min步行距離顯著延長。研究證實，腎臟交感神經系統，特別是最靠近腎動脈壁的腎臟交感傳出和傳入神經，是高血壓體內交感活性特別是高血壓始動及維持的重要因素，同時腎臟交感神經主要沿腎動脈走行，并呈網絡樣分布在腎動脈的外膜及其周圍，射頻消融能量能夠對患者腎動脈內傳出、傳入神經產生永久性損傷。有研究指出疾病狀態時不同器官的交感活性是被選擇性激活的，并發現腎臟既是交感神經興奮的對象又是興奮的促進者[4]。因此RDN術能降低全身交感神經的活性。

本研究對CRT無反應的擴張型心肌病患者行雙側腎動脈交感神經消融，術后未發現明顯并發癥，且患者臨床癥狀明顯改善，逐步轉換為“有反應”。因此，腎動脈交感神經消融術可能安全地應用于CRT“無反應”的慢性心力衰竭患者，腎動脈消融術可靶向阻滯腎臟交感神經的過度激活，從而降低患者全身的交感活性，可能成為CRT治療擴張型心肌病患者的有效方法及補充。但是本文因為樣本量較少，需要更多的研究證實。

4　參考文獻

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[5]Schlaich M P,Kaye D M,Lambert E,et al.Relation betweencardiac sympathetic activity and hypertensive left ventricularhypertrophy [J].Circulation,2003,108(5):560-565．

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[7]Nozawa T,Igawa A,FujiiN,et al.Effects oflong-term renalsympathetic denervation on heart failure after myocardialinfarction inrats [J].Heart Vessels,2002,16(2):51-56.

[8]Davies J E,Manisty C H,Petraco R,et al.First-in-man safetyevaluation ofrenaldenervation for chronic systolic heart failure:primary outcome from REACH-Pilot study[J].Int J Cardiol,2013,162(3): 189-192.

（本文編輯：馬雯娜）

收稿日期：（2014-03-10）

作者單位：310012杭州，浙江綠城心血管病醫院心內科

通信作者：沈法榮，E-mail：shenfarong2011@163.com

Renal sympathetic nerve ablation in treatment of chronic heart failure for patients with dilated cardiomyopathy non-responding to car-diac resynchronization therapy

ZHONG Cheng,HE Lang,SUN Guojian,et al.Department of Cardiology,Greentown Hospital of Cardiovascular Disease,Hangzhou 310012,China

【 Abstract】 ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of renal sympathetic nerve ablation in treatment of chronic heart failure for patients with dilated cardiomyopathy non-responding to cardiac resynchronization therapy.MethodsSix patients with dilated cardiomyopathy who did not respond to cardiac resynchronization therapy were included in the study.Allpatients had bilateral renal artery sympathetic nerve radiofrequency ablation.Patients were followed up for 6 months,and the changes of cardiac function and blood biochemical parameters were observed.ResultsThe heart rates in all patients were decreased without any changes in blood pressure and in renal function after treatment.The left ventricular diastolic systolic diameters,left atrial diameter were significantly reduced;left ventricularejection fraction and 6-min walking distance were significantly improved;and serum BNP, renin,aldosterone and CRP levels were decreased significantly after the treatment.ConclusionRenal denervation can improve symptoms ofchronic heartfailure in patients with dilated cardiomyopathy non-responding to cardiac resynchronization therapy.

【Key words】Cardiac resynchronization therapyChronic heart failureRenal denervation