對(duì)比增強(qiáng)超聲造影對(duì)胃下部癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值

崔健 楊勇明 邵寶爾 王建江 丁麗君 葉淮松 阮華娟 方亞平 程向東鄭志強(qiáng)

對(duì)比增強(qiáng)超聲造影對(duì)胃下部癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值

崔健 楊勇明 邵寶爾 王建江 丁麗君 葉淮松 阮華娟 方亞平 程向東鄭志強(qiáng)

目的 探討對(duì)比增強(qiáng)超聲造影對(duì)胃下部癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法采用六氟化硫微氣泡造影劑和連續(xù)實(shí)時(shí)成像對(duì)比脈沖序列技術(shù)，對(duì)250例經(jīng)胃鏡活檢確診的胃下部癌患者術(shù)前行超聲造影及螺旋CT檢查，診斷區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，并與術(shù)后病理檢查結(jié)果對(duì)比。結(jié)果對(duì)比增強(qiáng)超聲造影預(yù)測(cè)胃下部癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、Youden指數(shù)分別為71．2%、70．3%、88．5%、0．588，螺旋CT預(yù)測(cè)結(jié)果分別為71．4%、66．4%、89．9%、0．563，兩者預(yù)測(cè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05）。兩者聯(lián)合應(yīng)用的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為82．5%。對(duì)比增強(qiáng)超聲造影預(yù)測(cè)第3、8a、8p組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確率明顯高于螺旋CT；預(yù)測(cè)第1、11p組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確率明顯低于螺旋CT，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05或0．01）。結(jié)論對(duì)比增強(qiáng)超聲造影預(yù)測(cè)胃下部癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有一定的價(jià)值；對(duì)比增強(qiáng)超聲造影聯(lián)合螺旋CT檢查可提高預(yù)測(cè)胃下部癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率。

胃腫瘤 對(duì)比增強(qiáng)超聲 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

1.2 試劑與儀器 微泡對(duì)比劑采用Bracco公司生產(chǎn)的超聲對(duì)比劑聲諾維，造影微泡為磷脂微囊的六氟化硫，微泡直徑平均2.5μm，pH值4.5～7.5。使用前注入0.9%的氯化鈉溶液5ml，震蕩混勻后抽出2.4ml經(jīng)肘部淺靜脈團(tuán)注。采用Acuson Sequoia 512超聲儀，配備CPS成像技術(shù)，選擇4V1探頭，頻率2.0～5.0MHz。

1.3 檢查方法

1.3.1 經(jīng)腹超聲檢查 受檢者禁食6h以上，檢查前5min肌肉注射鹽酸山莨菪堿10mg，先行常規(guī)二維超聲了解空腹胃、肝、膽、脾、胰、盆腔及腹腔淋巴結(jié)情況，再予口服溫開水800～1 000ml，邊飲水邊實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察食管下段、賁門的情況。飲水完畢后囑患者取不同體位，依次觀察胃底、賁門、胃體、胃角、胃竇、幽門及十二指腸球部。胃腔充盈后，體表超聲可顯示正常胃壁的5層結(jié)構(gòu)[3]。記錄病變部位的胃壁層次結(jié)構(gòu)改變，判斷病變浸潤(rùn)深度、范圍大小及周圍臟器狀況，同時(shí)記錄腫大淋巴結(jié)的部位、大體形態(tài)、大小、數(shù)目、形態(tài)及回聲特征。根據(jù)胃癌的超聲聲像圖特征確定腫瘤位置[4]。

1.3.2 對(duì)比增強(qiáng)超聲造影 在經(jīng)腹超聲檢查基礎(chǔ)上進(jìn)入Cadence造影模式，調(diào)節(jié)圖像至CA狀態(tài)，探頭輸出功率為-15～-21mW，MI為0.18～0.35，按圖像自動(dòng)優(yōu)化鍵，囑患者平靜呼吸，選用19G注射針于患者右上臂肘靜脈內(nèi)快速注入已配置、振搖后的微泡對(duì)比劑聲諾維2.4ml，開始同步記時(shí)和圖像動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)在機(jī)分析。在注射對(duì)比劑同時(shí)啟動(dòng)超聲儀內(nèi)置計(jì)時(shí)器，實(shí)時(shí)觀察病灶區(qū)域的灌注及回聲強(qiáng)度動(dòng)態(tài)變化。同時(shí)掃查周圍臟器，必要時(shí)再次注射聲諾維。檢查完畢后由另2位具有10年以上超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師根據(jù)造影結(jié)果先后獨(dú)立進(jìn)行圖像分析并作出診斷，不一致時(shí)綜合討論后作出診斷。

1.4 對(duì)比增強(qiáng)超聲造影下淋巴結(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ型：整個(gè)淋巴結(jié)顯著而均勻的增強(qiáng)（圖1）；Ⅱ型：實(shí)質(zhì)顯著增強(qiáng)，灌注均勻，但在中央高回聲淋巴門內(nèi)見不規(guī)則形低或無灌注區(qū)（圖1）；Ⅲ型：顯著增強(qiáng)的實(shí)質(zhì)內(nèi)有局灶性低或無灌注區(qū)（圖2）；Ⅳ型：整個(gè)淋巴結(jié)微弱增強(qiáng)，灌注均勻或不均勻（圖2）。將造影表現(xiàn)為Ⅰ、Ⅱ型的淋巴結(jié)判定為良性，表現(xiàn)為Ⅲ、Ⅳ型的淋巴結(jié)判定為惡性[5-7]。

1.5 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)螺旋CT診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照Minami等[8]及Kadowaki等[9]報(bào)道的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

圖1 Ⅰ、Ⅱ型淋巴結(jié)對(duì)比增強(qiáng)超聲造影表現(xiàn)（細(xì)箭頭為Ⅰ型淋巴結(jié)：整個(gè)淋巴結(jié)顯著而均勻的增強(qiáng)；粗箭頭為Ⅱ型淋巴結(jié)：實(shí)質(zhì)顯著增強(qiáng)，灌注均勻，但在中央高回聲淋巴門內(nèi)見不規(guī)則形低或無灌注區(qū)）

圖2 Ⅲ、IV型淋巴結(jié)對(duì)比增強(qiáng)超聲造影表現(xiàn)型（細(xì)箭頭為Ⅲ型淋巴結(jié)：顯著增強(qiáng)的實(shí)質(zhì)內(nèi)有局灶性低或無灌注區(qū)；粗箭頭為IV型淋巴結(jié)：整個(gè)淋巴結(jié)微弱增強(qiáng)，灌注均勻或不均勻）

2 結(jié)果

所有患者均行D2或D2+根治術(shù)，其中第8p、12p、14v組淋巴結(jié)清掃的例數(shù)分別為23、62、150例，根治程度為A或B級(jí)；術(shù)后淋巴結(jié)獲取數(shù)均≥15個(gè)。

2.1 對(duì)比增強(qiáng)超聲造影及螺旋CT檢查預(yù)測(cè)胃下部癌各組區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果的對(duì)比 見表1。

由表1可見，對(duì)比增強(qiáng)超聲造影預(yù)測(cè)第3、8a、8p組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確率明顯高于螺旋CT，預(yù)測(cè)第1、11p組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確率明顯低于螺旋CT，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。

2.2 對(duì)比增強(qiáng)超聲造影、螺旋CT及兩者聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)胃下部癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果的比較 見表2。

由表2可見，對(duì)比增強(qiáng)超聲造影預(yù)測(cè)胃下部癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、Youden指數(shù)分別為71.2%、70.3%、88.5%、0.588；螺旋CT預(yù)測(cè)結(jié)果分別為71.4%、66.4%、89.9%、0.563，兩者預(yù)測(cè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩者聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)胃下部癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率為82.5%。

表1 對(duì)比增強(qiáng)超聲造影及螺旋CT檢查預(yù)測(cè)胃下部癌各組區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果的對(duì)比

表2 對(duì)比增強(qiáng)超聲造影、螺旋CT及兩者聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)胃下部癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果的比較（枚）

3 討論

3.1 影像學(xué)檢查預(yù)測(cè)胃癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)狀 胃癌術(shù)前分期一直是臨床工作中的難點(diǎn)，胃癌術(shù)前N分期尤其困難。衛(wèi)生部《胃癌診療規(guī)范（2011年版）》推薦采用超聲胃鏡和螺旋CT檢查進(jìn)行胃癌術(shù)前分期診斷。CT是術(shù)前分期的常規(guī)檢查方法，目前認(rèn)為N分期螺旋CT優(yōu)于超聲內(nèi)鏡。研究表明，螺旋CT對(duì)胃癌術(shù)前N分期的準(zhǔn)確率在45%～76%，其準(zhǔn)確率是基于術(shù)后病理檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)[8-9]，但CT檢查所診斷的陽(yáng)性淋巴結(jié)與病理檢查陽(yáng)性的淋巴結(jié)是否為同一淋巴結(jié)以及如何做到同一淋巴結(jié)文獻(xiàn)中并未說明。在臨床工作中，術(shù)后必須對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行分組，只有分組后的淋巴結(jié)與術(shù)前CT片上同一解剖部位認(rèn)為陽(yáng)性的淋巴結(jié)進(jìn)行對(duì)照才相對(duì)準(zhǔn)確。術(shù)前術(shù)者關(guān)注的是哪組區(qū)域淋巴結(jié)可能轉(zhuǎn)移而非可能轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個(gè)數(shù)，因?yàn)橛跋駥W(xué)檢查診斷的陽(yáng)性淋巴結(jié)往往融合在一起，圖像中要查出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的個(gè)數(shù)不現(xiàn)實(shí)。因此，胃癌術(shù)前影像學(xué)檢查用于判斷各組區(qū)域淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移比較客觀，而非N分期。

3.2 對(duì)比增強(qiáng)超聲造影預(yù)測(cè)胃下部癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的應(yīng)用 研究表明，采用聲諾維及低機(jī)械指數(shù)下灰階諧頻顯像技術(shù)可以發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)成像，多表現(xiàn)為從周邊開始的顯著增強(qiáng)，但分布不均，可見大小不等的低或無灌注區(qū)[5-7]。本研究中80.0%的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)為此類增強(qiáng)。本組對(duì)比增強(qiáng)超聲造影與螺旋CT預(yù)測(cè)胃下部癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、Youden指數(shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩者預(yù)測(cè)胃下部癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的作用相仿。但兩者聯(lián)合應(yīng)用其準(zhǔn)確率達(dá)82.5%，說明兩者有互補(bǔ)作用。另外，對(duì)比增強(qiáng)超聲造影預(yù)測(cè)第3、8a、8p組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率高于螺旋CT，而預(yù)測(cè)第1、11p組淋巴結(jié)的準(zhǔn)確率低于螺旋CT，其原因如下：（1）螺旋CT判斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的重要依據(jù)之一是淋巴結(jié)的大小，而第3、8a、8p組淋巴結(jié)即使非轉(zhuǎn)移情況下往往呈慢性淋巴結(jié)炎腫大狀態(tài)，術(shù)中探查可見此處淋巴結(jié)腫大，直徑往往＞1cm，邊界清晰，質(zhì)地偏軟，易導(dǎo)致誤判；（2）超聲本身的穿透能力具有局限性，第1組淋巴結(jié)前肝臟覆蓋，第11p組淋巴結(jié)前胃壁及大網(wǎng)膜覆蓋，缺乏標(biāo)志性解剖，使得超聲不易探及而遺漏。這也是兩者聯(lián)合應(yīng)用提高準(zhǔn)確率的原因所在。

3.3 對(duì)比增強(qiáng)超聲造影預(yù)測(cè)胃癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在的問題 （1）由于超聲分辨能力有限，使得對(duì)比增強(qiáng)超聲造影對(duì)直徑較小的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不能探及，雖能發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)內(nèi)一些小的病灶（如壞死、腫瘤轉(zhuǎn)移灶），但淋巴結(jié)內(nèi)低或無對(duì)比劑灌注區(qū)并非惡性淋巴結(jié)所特有，而且對(duì)部分腫瘤微轉(zhuǎn)移灶仍很難發(fā)現(xiàn)，因此易漏診；（2）由于聲諾維半衰期短，一次造影很難全部覆蓋區(qū)域淋巴結(jié)，需要多次重復(fù)造影觀察。

綜上所述，盡管對(duì)比增強(qiáng)超聲造影對(duì)預(yù)測(cè)術(shù)前胃癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究尚不多，其預(yù)測(cè)能力尚存在不足之處，但該方法為影像學(xué)研究胃癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移開辟了一條新的途徑。同時(shí)，術(shù)前采用對(duì)比增強(qiáng)超聲造影聯(lián)合螺旋CT檢查可作為預(yù)測(cè)胃癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的新模式。

[1]崔健,楊勇明,丁麗君,等．對(duì)比增強(qiáng)超聲造影在胃癌術(shù)前T分期中的診斷價(jià)值[J]．中華胃腸外科雜志,2010,13(2)：141-144．

[2]王成龍,楊勇明,崔健,等．雙重超聲造影在胃癌術(shù)前分期中的價(jià)值[J]．中華腫瘤雜志,2009,31(9)：701-704．

[3]Sheng R L,Ying D,Khaod W,et al．Transabdominal ultrasonography in preoperative staging of gastric Cancer[J]．World J Gastroenterol,2004,10(23)：3399-3404．

[4] 李建國(guó)．胃腸道腫瘤超聲檢查[J]．中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,1997,13(5)：56-59．

[5]洪玉蓉,劉學(xué)明,張聞,等．超聲造影在淺表淋巴結(jié)疾病鑒別診斷中的應(yīng)用研究[J]．中華超聲影像學(xué)雜志,2006,16(8)：849-852．

[6]Rubaltelli L,Khadivi Y,Tregnaghi A,et al．Evaluation of lymph node perfusion using continuous mode harmonic ultrasonography with a second geneation contrast agent[J]．J Ultrasound Med,2004,23 (9)：829-836．

[7] Bartolotta T V,Midiri M,Galia M,et al．Qualitative and quantitative evaluation of solitary thyroid nodules with contrast-enhanced ultrasound：initial results[J]．Eur adiol,2006,16(7)：2234-2241．

[8]Minami M,Kawauchi N,Itai Y,et al．Gastric tumors：radiologicpathologic correlation and accuracy of T staging with dynamic CT [J]．Radiology,1992,8(185)：173-178．

[9]Kadowaki K,Murakami T,Newlima T,et al．Helical CT imaging of gastric cancer：normal wall appearance and the potential for staging[J]．Radiation Medicine,2000,18(5)：47-54．

（本文編輯：歐陽(yáng)卿）

Contrast-enhanced ultrasonography in diagnosis of regional lymph node metastasis in the lower third gastric cancer

ObjectiveTo evaluate contrast-enhanced ultrasonography(CEUS)in diagnosis of regional lymph node metastasis in the lower third gastric cancer．MethodsA sulfur hexafluonde-filled microbubble ultrasound contrast agent and a continuous real-time imaging technique of contrast pulse sequencing were used．Two hundred and fifty patients with lower third gastric cancer confirmed by biopsies,who received preoperative CEUS and MSCT examinations,were enrolled in this study．The results of lymph node metastasis detected by CEUS were compared with postoperative pathological findings．ResultsThe accuracy,sensitivity,specificity and Youden Index of CEUS and MSCT in assessment of lymph node metastasis were 71．2%, 70．3%,88．5%and 0．588;71．4%,66．4%,89．9%and 0．563,respectively．There was no significant difference in the accuracy of assessment of lymph node metastasis(χ2=2．86,P＞0．05)．The accuracy of CEUS combined with MSCT was 82．5%．The accuracies of CEUS in assessment of the No．3,8a,8p groups were higher than those of MSCT,while the accuracies of the No．1,11p groups were lower than those of MSCT(P＜0．05);there were no significant differences in other groups(P＞0．05)．ConclusionDCUS combined with MSCT can improve the diagnostic accuracy of regional lymph node metastasis in the lower third of gastric cancer．

Stomach neoplasms Contrast-enhanced ultrasound Lymphatic metastasis

1 資料和方法

311300 臨安市人民醫(yī)院胃腸外科（崔健、楊勇明、王建江、丁麗君），放射科（邵寶爾），超聲科（葉淮松），消化內(nèi)科（方亞平），病理科（阮華娟）；浙江省腫瘤醫(yī)院腹部腫瘤外科（程向東）；溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院胃腸外科（鄭志強(qiáng)）

楊勇明，E-mail：yymla@163.com掃范圍在D2基礎(chǔ)上根據(jù)胃癌部位、術(shù)中判斷浸潤(rùn)深度、術(shù)中所見以及結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果決定，包括第8p、12p、14v組淋巴結(jié)中的1組或幾組。

2013-08-19）

研究表明，對(duì)比增強(qiáng)超聲造影用于胃癌術(shù)前T分期具有較高的準(zhǔn)確率[1-2]，但對(duì)預(yù)測(cè)胃癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值報(bào)道不多。本研究旨在闡明對(duì)比增強(qiáng)超聲造影對(duì)胃癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.1 一般資料 選取2005-06—2012-06在臨安市人民醫(yī)院經(jīng)胃鏡活檢確診的胃下部胃癌患者250例，男161例，女89例，年齡25～80（54±11.5）歲。所有患者均為單發(fā)癌，癌腫位于胃竇部168例，胃角部60例，幽門部22例；早期胃癌38例，進(jìn)展期胃癌212例。均于術(shù)前3d內(nèi)行對(duì)比增強(qiáng)超聲造影檢查及螺線CT平掃及增強(qiáng)檢查，術(shù)后均行病理檢查。淋巴結(jié)清掃范圍：胃下部癌D2清掃淋巴結(jié)范圍按照第13版日本胃癌規(guī)約，D2+清