氣管內超聲引導建隧活檢術及規范操作要點

馮靖，石瑜

氣管內超聲引導建隧活檢術（endobronchial ultrasound guided tunnel drilling biopsy，EBUS-TDB）是指在氣管內超聲（EBUS）引導監視下，經主氣道建立透過黏膜及黏膜下各層組織結構的隧道（建隧），用活檢鉗經建隧自縱隔或緊鄰主氣道病灶活檢取材的介入呼吸病學技術。此項技術包括氣管內超聲引導針吸活檢（endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）、建隧和活檢鉗取材3個步驟。EBUS-TDB是氣管內超聲引導經氣道淋巴結活檢（endobronchial ultrasound guided transbronchial node biopsy，EBUS-TBNB）技術的延伸和發展［1-2］。該技術在良性病灶診斷中的敏感性和特異性均優于EBUS-TBNA，且安全性好［3］。根據筆者臨床實踐，國外臨床研究中所使用的部分耗材并不能實際應用，或雖能使用，但會明顯損傷超聲內鏡［3］。筆者在充分總結整理的基礎上，闡述EBUS-TDB的標準操作流程。

1 術前評估

術前須對患者進行充分評估。EBUS-TDB須全身麻醉、肌肉松弛下進行，故亦須麻醉評估。通常情況下，EBUS-TDB對患者整體情況的要求與普通全身麻醉下支氣管鏡操作的要求大致相同。

2 全身麻醉、肌松下置入硬質氣管鏡

待全身麻醉、肌松滿意后，置入硬質氣管鏡。建議置入馮-田弧形硬鏡（如28 cm長，12.5/14號，3.5/4.5弧度的弧形硬鏡）。弧形硬鏡符合人體工學，在最大限度保護患者頸部和喉頭的同時，提供良好順暢的操作通道，并方便應對操作過程中可能出現的出血；或置入12.5/14號直式硬質氣管鏡。硬質氣管鏡應接駁噴射式開放通氣呼吸機。如取材位置在左、右肺門區域，建議必要時預置封堵止血球囊。

3 常規普通光支氣管鏡觀察處理

置入硬質氣管鏡并調整硬質氣管鏡方向，然后用常規普通光氣管鏡觀察氣道并完成前面其他常規操作，如黏膜活檢或支氣管肺泡灌洗。

4 EBUS-TBNA

使用EBUS呼吸內鏡，在盡可能遠離血管的病灶相對最大徑線處，選用標準奧林巴斯EBUS TBNA 22 G穿刺針，連續4～6次行EBUS-TBNA，且穿刺取材位置盡量相同，每次EBUS-TBNA均應伴隨快速現場評價（ROSE）操作，并根據ROSE結果對EBUSTBNA位置與深度進行必要調整。穿刺取材位置盡量相同應作為基本原則，其目的是留下清晰明確的穿刺進針印記，以利后續操作。另外，TDB需要透過多層黏膜和組織結構，上述4～6次同一位置EBUSTBNA操作實際上是建立了一條較纖細的隧道（細隧），對后續建隧操作可以起到引導作用，避免建隧不通暢或建隧進入不合適的組織層次。當ROSE提示EBUS-TBNA獲得有意義的細胞時，應記錄此時呼吸內鏡鏡身穿刺方向、進針角度與預期活檢鉗取材時適當的深度范圍。

5 建隧

5.1 冷式建隧

5.1.1 EBUS引導下堃博BC1418 18 G穿刺針建隧 預裝堃博BC-1418 18 G針于凸陣EBUS呼吸內鏡，使鞘管略前出穿刺孔道。始終在EBUS引導監視下，于之前EBUS-TBNA穿刺印記處進針，爭取沿之前EBUS-TBNA殘留針道（細隧）反復穿刺進出取材。應先以5 mm針長進行穿刺，并反復調整針長，直至堃博BC1418 18 G穿刺針鞘管能通暢進入病灶內（以5 mm針長時），以期形成（建立）能允許1.8 mm標準活檢鉗通過的隧道（建隧）。

5.1.2 常規王氏MW-319建隧 可選用王氏MW-319常規TBNA穿刺針，于之前EBUS-TBNA穿刺印記處連續穿刺3～5針取材，不同次穿刺的針孔應彼此緊鄰或部分重疊，且穿刺時應充分借助穿刺針鋒利斜面切割擴大EBUS-TBNA穿刺印記處，直至MW-319針鞘管能通暢沒入黏膜下層，以期形成（建立）能允許1.8 mm標準活檢鉗通過的隧道。

5.2 熱式建隧 預裝奧林巴斯標準高頻電圈套器于凸陣EBUS呼吸內鏡，使鞘管略前出穿刺孔道，圈套器套圈尖端金屬部略前出鞘管約2 mm。始終在EBUS引導監視下，于之前EBUS-TBNA穿刺印記處進圈套器，爭取沿之前EBUS-TBNA殘留針道（細隧），一邊踩踏板電燒一邊前進深入，并反復調整圈套器套圈尖端金屬部伸出鞘管的長度，直至圈套器鞘管能通暢進入病灶內，以期形成（建立）能允許1.8 mm標準活檢鉗通過的隧道。見圖1。

Fig.1 Under guiding and monitoring of EBUS,standard Olympus high frequency electric snare used for“heated”tunnel-drilling圖1 奧林巴斯標準高頻電圈套器在EBUS引導監視下熱式建隧

5.3 聯合建隧 建隧操作中，可序貫聯合使用各種冷式、熱式建隧技術，其目的是建立通暢的能允許1.8 mm標準活檢鉗通過的隧道。

6 活檢鉗活檢取材

6.1 經常規呼吸內鏡標準活檢鉗活檢

6.1.1 標記刻度 通常使用1.8 mm標準活檢鉗易取得滿意組織粒。活檢鉗使用前應標記刻度，方便術者活檢取材時知悉活檢鉗進入深度。以手術刀或刻刀，自1.8 mm活檢鉗前端每5 mm刻小細道，圍圓周每120°刻一小細道，刻至20 mm，共劃刻3組，9個刻度。

6.1.2 活檢鉗刺入 使用常規呼吸內鏡，準確把握活檢鉗先端少許前出治療孔道（前出活檢鉗全部合頁部，約9 mm）并于顯示器可見。不可過分前出，以免喪失硬度。連同鏡身一起推進，使活檢鉗通過建隧并深入。

6.1.3 打開活檢鉗 當1.8 mm標準活檢鉗的合頁部深入建隧并再少許推進（共深入10 mm以上）后，助手嘗試反復開鉗，以使活檢鉗處于開鉗姿勢。

6.1.4 打開前推 在活檢鉗處于開鉗狀態下前推，并在前推過程中由助手再重復開鉗，此時術者仍維持前推活檢鉗進程。

6.1.5 推進中夾閉 在做開鉗嘗試并維持前推活檢鉗進程中，到達合適深度時立即夾閉活檢鉗完成取材，然后退出活檢鉗并觀察取材是否滿意。

6.1.6 反復破拆活檢 重復活檢取材至少4～6次，破拆局部以使活檢鉗完全打開，直至取得足夠滿意的標本。取材過程中始終按照之前EBUS-TBNA呼吸內鏡鏡身穿刺方向和進針角度。注意觀察刻度，不可超越之前EBUS操作中預期活檢鉗取材時適當的深度范圍。活檢取材時應合理使用ROSE。見圖2。

Fig.2 Biopsy forceps used to drill tunnels and take materials from inside圖2 活檢鉗通過建隧并深入取材

6.1.7 可同時使用EBUS呼吸內鏡與便攜呼吸內鏡 特殊情況下，為保證安全，可于14號硬質氣管鏡內，經便攜2.0 mm細型呼吸內鏡以1.8 mm標準活檢鉗活檢取材的同時，用凸陣EBUS內鏡引導監視。此時需要2名術者密切配合，操作相對困難。

6.2 EBUS引導細活檢鉗活檢 EBUS引導細活檢鉗活檢取材相對細小，在EBUS引導監視下取材，相對更加安全。

7 操作結束

活檢取材操作完成后觀察建隧開口，確認無明顯出血等并發癥后，結束本次系列操作。在其他操作也已完成后結束手術并拔除硬質氣管鏡，橋接喉罩接駁麻醉機通氣，轉入患者蘇醒過程。

8 冷式建隧后開口的擴張方式

冷式建隧最大的優點是建隧開口部位在EBUSTDB后迅速充血、腫脹、閉合，開口愈合時間相對較短。冷式建隧后以1.8 mm標準活檢鉗試探通過建隧開口深入，如反復發力嘗試仍不能進入建隧開口，則需擴張建隧開口。開口擴張可試用以下一種或幾種方式聯合。方式一：可斜刺下拉穿刺針（堃博BC1418 18 G穿刺針或王氏MW-319穿刺針），即以常規呼吸內鏡先端朝不同方向（以斜刺下拉的操作最為方便有效）反復橫向牽拉穿刺針，以撕扯擴張建隧開口。方式二：可將1.8 mm標準活檢鉗張開，一側鉗杯刺入建隧開口，另一側鉗杯卡在開口外，朝不同方向反復鉗夾撕扯開口邊緣，取材并擴張開口。方式三：常規王氏MW-319穿刺針建隧后，可將1.8 mm標準活檢鉗張開，一側鉗杯刺入一個針道，另一側鉗杯刺入另一相鄰針道，反復鉗夾撕扯以溝通相鄰針道，取材并擴張開口。方式四：迫不得已時可聯用熱建隧技術。

9 EBUS-TDB可能的失敗原因及應對方法

（1）病灶局部血供過于豐富，之前EBUS-TBNA中即有較明顯出血，預期建隧將發生過多出血。應對方法：EBUS-TBNA選擇的穿刺位置應盡量避開血管，并應選擇相對最大徑線處，必要時更換穿刺位置；在反復尋找、更換穿刺位置后，仍預期建隧過程將發生過多出血時應放棄建隧操作。（2）常規王氏MW-319穿刺針建隧后，建隧開口擴張困難，反復擴張后1.8 mm標準活檢鉗仍不能進入建隧開口或不能到達預期深度。應對方法：王氏MW-319穿刺針不同次穿刺的針孔應彼此部分重疊，穿刺時應充分借助穿刺針鋒利斜面切割擴大EBUS-TBNA穿刺印記處；應盡量選擇軟骨環間等柔軟有彈性的部位作為穿刺位置；擴張建隧開口時，也應沿著軟骨環間等柔軟有彈性位置進行開口的撕扯擴張。（3）1.8 mm標準活檢鉗深入后不能張開，或沿建隧病灶內容被取盡或被推開，致取材細小。應對方法：活檢鉗處于打開狀態下前推，在前推過程中助手反復打開并維持前推活檢鉗進程，并在前推活檢鉗進程中夾閉活檢鉗，此方式可幫助活檢鉗在深入建隧后能盡量打開；重復活檢取材至少4～6次，以充分破拆局部，使活檢鉗打開完全，并注意觀察刻度，不可超越預期活檢取材時適當的深度范圍以免發生意外。