腹腔鏡膽囊切除術治療老年急性膽囊炎的療效

周 誠

（新疆生產建設兵團第十師北屯醫院普外科，新疆 北屯 836000）

腹腔鏡手術是一門新發展起來的微創手術方法，具有創傷小、恢復快的優勢，是未來手術方法發展的一個必然趨勢。隨著術者越來越嫻熟的操作，以及新的醫療器械不斷出現，使得許多過去的開放性手術現在已被腔內手術取而代之，大大增加了手術選擇機會。腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）自問世以來，已成為治療膽囊慢性、良性疾病的金標準，而在老年患者急性膽囊炎的處理上，是采用開腹手術（open cholecystectomy，OC）治療還是 LC 治療，目前仍有分歧［1］。 2008年1月至2012年12月，新疆生產建設兵團第十師北屯醫院對72例急性膽囊炎的老年患者施行LC治療，均取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇在本院治療的急性膽囊炎患者72例，男25例，女47例，年齡60～75歲，平均69.6歲。均無上腹部手術史。臨床主要表現:急性右上腹痛或劍突下痛，向肩背部放射，并伴有不同程度的發熱、惡心及嘔吐。輔助檢查:血常規示白細胞升高或中性粒細胞升高；B超檢查示:急性結石性膽囊炎60例，急性非結石性膽囊炎12例。伴有慢性阻塞性肺疾病 8例（11.11%），2型糖尿病 10例（13.88%），冠心病 15例（20.83%），高血壓病 33例（45.83%），伴有2種以上疾病者32例（44.44%），

1.2 手術方法

所有患者均行氣管插管全身麻醉，頭高腳低10°～15°，左傾 5°～15°，術中監測心電圖、血氧飽和度。手術采用3孔或4孔法進行。對腹腔進行探查后，了解操作難易程度，再決定術式。常規消毒臍部，提皮鉗提起臍周皮膚，刺入氣腹針，連接氣腹管，注入CO2氣體建立氣腹，內壓保持在2.0 kPa。在臍部行1個切口，置入10 mm的穿刺器，插入鏡頭；在劍突部置入10 mm的穿刺器，左右肋緣下各置入5 mm的穿刺器，分別置入分離鉗和單凝鉤，在腹腔鏡直視下行腹腔探查。在緊靠膽囊的部位，對膽囊、胃部、結腸以及十二指腸等有粘連的部位行鈍性分離處理，給予膽囊三角解剖，以其頸部為起點，將膽囊三角區域的膽囊頸部后外側的漿膜用電鉤分離，再分離頸部前方的漿膜，抓鉗提起膽囊，使用分離鉗及吸引器逐步地向其內側游離處理膽囊管，辨清解剖關系后，使用鈦夾將膽囊管切斷，將膽囊從肝床分離，如遇出血用電凝止血。徹底止血后，探查膽總管。若膽囊張力高則在膽囊底下方約2 cm處進行減壓，順行或順逆結合切除膽囊。取出膽囊裝入標本袋，再遞大鋼牙鉗夾住標本袋口，將標本取出腹腔。檢查腹腔有無出血，沖洗腹腔。對感染、術中顯示不清的患者，LC術后常規肝下放置引流管，嚴重者中轉開腹。術后嚴密觀察病情，使用抗生素預防感染，術后1～3 d拔除引流管。

2 結果

72例患者中，66例LC成功，手術成功率為91.67%；6例因Calot三角炎癥黏連嚴重而中轉開腹行膽囊切除術，中轉手術率為8.33%。術后住院時間（6.02±3.11）d，均痊愈出院。 無皮下氣腫、氣體栓塞、腹內空腔或實質性臟器損傷、腹膜后大血管損傷、肝外膽管損傷、膽囊動脈出血再手術、腸管損傷、膽汁性腹膜炎及腹腔膿腫等并發癥發生。

3 討論

LC作為一種新型的現代高科技與傳統外科技術結合的手術治療方法，能以最小的創傷完成傳統的外科手術，比較傳統的開腹膽囊切除術具有創傷小、痛苦輕、術中出血少、對腹腔及腸道和其他臟器的干擾小、腹腔粘連少、住院時間短及手術后恢復快等的特點，已在臨床廣泛開展。而急性膽囊炎由于膽囊周圍黏連、組織充血水腫和三角區的解剖困難，在開展LC早期曾被視為絕對禁忌證。隨著醫療技術的不斷提升，對于行LC，急性膽囊炎的相關禁忌也轉為了適應證。近年來國內應用LC成功治療老年患者急性膽囊炎的報道也逐步增多，LC在臨床上較開腹膽囊切除術具有更大的優勢［1］。本研究中72例老年患者66例LC成功，僅6例（因Calot三角炎癥黏連嚴重）中轉開腹行膽囊切除術，中轉手術率為8.33%，無嚴重并發癥發生。

急性膽囊炎的老年患者具有臨床表現輕微、進展神速，且合并有其他器官疾病的特點，這些因素對預后有很大的影響，病死率可高達10%～30%［2］。而老年患者急性膽囊炎LC的適應證與一般LC患者的適應證及禁忌證相同，重要的是手術時機的選擇及合理的圍術期處理，是提高急性膽囊炎老年患者LC治療的安全性、成功性及降低并發癥的關鍵。

老年急性膽囊炎LC手術的時機:1）完善術前常規檢查，詳細了解老年患者既往病史，對重要臟器進行全面的評估。2）急性膽囊炎剛發作時膽囊和附近組織水腫、充血明顯，容易分離、解剖，也容易弄清楚膽總管、肝總管及膽囊管三者的相互聯系［3－4］，應爭取在發病48～72 h內施行LC，可以提高手術效果，降低中轉開腹率和嚴重并發癥的發生率，縮短術后住院時間；但發作超過72 h后，膽囊附近的組織出現粘連，膽囊管的暴露也比較困難，在一定程度上增加了手術治療的難度。3）將合并內科疾病的治療控制在適當的范圍。

老年急性膽囊炎LC手術操作中的注意事項:老年患者麻醉、氣腹和手術時間均不宜過長，盡量縮短手術時間，加強心電監護；建立氣腹應低流量，持續氣腹壓力不宜太高，應控制在 1.33～1.60 kPa；氣腹穿刺時注意防止皮下氣腫，手術后注意排盡腹腔內CO2氣體；麻醉不宜過深，以保證手術完成時，患者能迅速清醒［5］。適時主動中轉開腹是保證LC安全的重要措施。

綜上所述，只要加強老年患者圍術期的監護和原發疾病的治療，把握好手術時機，并能熟練地掌握LC操作技巧以及注意事項，采用LC治療老年急性膽囊炎可為是一種安全、有效的治療方法。

［1］王雨,戴睿武,閻勇,等.老年急性膽囊炎開腹膽囊切除與腹腔鏡膽囊切除術的選擇策略:附149例報道［J］.中國普外基礎與臨床雜志,2009,16（7）:563－565.

［2］任德斌,趙國強,馮蓮英.高齡腹腔鏡膽囊切除術圍手術期安全性探討［J］.醫學理論與實踐,2001,14（2）:108－110.

［3］楊洪政，鄭華容.腹腔鏡下手術治療急性膽囊炎的臨床療效評價［J］.亞太傳統醫藥，2010，6（4）:77－78.

［4］蘇生藹.腹腔鏡下急性膽囊炎切除術綜合療效研究［J］.中國當代醫藥,2012,19（5）:29－30.

［5］朱自衛.老年人腹腔鏡膽囊切除圍手術期處理:附386例報告［J］.中國內鏡雜志,2003,9（3）:39－40.