急性胰腺損傷的診治（附23例報(bào)告）

魏 翔，鄭 永

（普洱市人民醫(yī)院肝膽胰外科，云南 普洱 665000）

胰腺損傷占腹部閉合性損傷的1%～3%［1］，胰腺位于上腹部腹膜后，胰體后方有堅(jiān)硬的脊柱，凡是上腹部嚴(yán)重外傷均有可能導(dǎo)致胰腺損傷。本文回顧性分析普洱市人民醫(yī)院收治的23例急性胰腺損傷患者的臨床資料，以探討急性胰腺損傷的診治方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2005年1月至2013年6月于本院住院的23例急性胰腺損傷患者，男18例，女5例；年齡16～63歲，致傷原因，車禍傷16例，鈍器傷3例，刀刺傷4例；合并多個(gè)器官損傷者8例。

1.2 分級標(biāo)準(zhǔn)

參照1990年美國創(chuàng)傷學(xué)會（AAST）分級標(biāo)準(zhǔn)（Moore分級）。1級:胰腺輕微挫傷或表淺撕裂傷；2級:胰腺有明顯的挫傷或撕裂傷；3級:主胰管損傷并傷及腸系膜上靜脈左側(cè)的遠(yuǎn)端胰腺；4級:主胰管損傷并傷及腸系膜上靜脈右側(cè)的胰腺；5級:胰頭遭廣泛撕裂性破壞，常合并胰十二指腸損傷［2］。

1.3 臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查

患者入院時(shí)，神志清楚的患者均表現(xiàn)為腹部疼痛不適，有時(shí)伴有嘔吐等癥狀，6例患者合并嚴(yán)重多器官損傷，表現(xiàn)為心率增快，血壓下降，神志模糊等休克表現(xiàn)。

入院后常規(guī)行血常規(guī)及急診生化檢查，床旁B超檢查，腹部CT檢查，B超發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液者即行B超定位下診斷性腹腔穿刺，穿刺物行常規(guī)涂片，胰淀粉酶，膽紅素測定。部分患者為進(jìn)一步明確診斷，行CT增強(qiáng)或磁共振檢查。

1.4 治療及結(jié)果

本組術(shù)前明確診斷21例，術(shù)前確診率為91%。腹腔內(nèi)抽出物胰淀粉酶升高在血淀粉酶5倍以上者6例，剖腹探查均發(fā)現(xiàn)胰腺或并消化道損傷。同時(shí)合并膽紅素升高者均有膽管或并消化道損傷存在。

23例中開腹手術(shù)治療19例，均給予雙套管置管沖洗引流術(shù)。1、2級損傷15例行胰腺清創(chuàng)術(shù)；3級損傷2例合并脾臟破裂者行胰體尾部加脾臟切除術(shù)，脾臟未見損傷者行保留脾臟的胰腺體尾部切除術(shù)；4級損傷1例行近端損傷胰腺清創(chuàng)修補(bǔ)術(shù)，遠(yuǎn)端胰腺行Roux－Y吻合術(shù)；5級損傷1例行Wipple術(shù)。19例中治愈16例,死亡3例（均為多器官合并傷患者，傷口感染2例，胰漏1例），死亡率14%。

另4例急性胰腺損傷后胰腺假性囊腫已經(jīng)形成且囊腫直徑大于6 cm者，即行B超定位下經(jīng)腹壁穿刺置管引流術(shù)，均治愈，1例出現(xiàn)胃與囊腫內(nèi)漏，拔除引流管后自愈，其余3例未見并發(fā)癥發(fā)生。

2 討論

2.1 急性胰腺損傷的診斷

急性胰腺損傷早期癥狀不具特異性，且常合并其他器官損傷，術(shù)前診斷難度較大，各項(xiàng)輔助檢查對于診斷有重要價(jià)值，剖腹探查術(shù)是最終明確胰腺損傷最有效的方法。術(shù)中發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜腸系膜漿膜層有皂化斑者，腸系膜根部及胰腺被膜破裂、血腫，水腫、腹腔內(nèi)膽汁樣積液、腹腔內(nèi)和腹膜后氣體均提示胰腺或十二指腸損傷可能，有必要行胰腺及十二指腸探查。目前對于胰腺損傷的輔助診斷的依據(jù)主要有以下幾種:1）血尿淀粉酶檢查:大量的文獻(xiàn)報(bào)道，急性胰腺損傷血尿淀粉酶檢查結(jié)果難以準(zhǔn)確說明胰腺損傷是否存在，有些嚴(yán)重的胰腺損傷由于主胰管或腸管破裂或胰腺組織大量損傷壞死，血淀粉酶不會升高，但血尿淀粉酶升高可以提示胰腺損傷可能存在，要給以相應(yīng)處理和進(jìn)一步檢查。2）B超檢查:B超由于受胃腸內(nèi)氣體的影響，對于胰腺損傷診斷準(zhǔn)確率不高，但B超可以明確腹腔內(nèi)積液情況及肝臟、脾臟、腎臟等腹腔內(nèi)器官的損傷情況，因此對于懷疑胰腺損傷患者常規(guī)急診多次重復(fù)檢查。B超檢查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液，給以定位下腹腔內(nèi)穿刺抽液化驗(yàn)淀粉酶及膽紅素，本組術(shù)前腹腔內(nèi)液體化驗(yàn)淀粉酶升高5倍以上患者6例，剖腹探查均證實(shí)胰腺或小腸損傷存在。B超也能明確胰腺假性囊腫是否存在，對于胰腺假性囊腫的處理提供幫助。3）CT檢查:可以獲得胰腺比較清晰的圖像，不受胃腸氣體影響，對胰腺損傷的敏感性和特異性可達(dá)91%［3］，對于胰腺損傷的診斷具重要價(jià)值。4）磁共振檢查:能反映胰腺，膽管及胰管情況，但檢查費(fèi)時(shí)，費(fèi)用較大。5）內(nèi)鏡下胰膽管造影檢查能準(zhǔn)確地反映胰管及膽管情況，同時(shí)可以給以留置膽胰管引流起到治療作用，但由于胰腺損傷患者病情常難以耐受，且操作相對復(fù)雜，基層醫(yī)院難以開展此項(xiàng)檢查。

2.2 急性胰腺損傷的治療

急性胰腺損傷以積極開腹手術(shù)治療為主。手術(shù)治療的原則是止血，清創(chuàng)縫合，保存胰腺功能，通暢引流。如果胰腺假性囊腫已經(jīng)形成，假性囊腫直徑大于6 cm，筆者在B超引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)治療4例，均取得較好的治療效果。同時(shí)有學(xué)者［4］觀察到80%直徑小于6 cm的胰腺假性囊腫均可以在6周及1年內(nèi)自愈。但有學(xué)者［5］認(rèn)為胰腺假性囊腫直徑大于5 cm有壓迫癥狀者，宜及早穿刺引流術(shù)以改善癥狀，縮短治療時(shí)間。開腹手術(shù)中如果確認(rèn)胰腺為1、2級損傷:即給以止血清創(chuàng)，胰腺損傷修補(bǔ)，通暢引流治療。3級損傷:視脾臟及血管損傷情況行保留脾臟或切除脾臟的胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)，近端胰腺及胰管封閉，網(wǎng)膜包裹。4級損傷:行近側(cè)胰腺損傷修補(bǔ)，遠(yuǎn)側(cè)胰腺行Roux－Y吻合術(shù)，以防胰腺功能不足，但有學(xué)者［6］認(rèn)為只要胰頭部胰管通暢，即使切除80%的胰腺組織少有術(shù)后胰腺功能不足。5級損傷:損傷無法修復(fù)者行Whipple術(shù)式的胰十二指腸切除術(shù)；對于近端胰腺及十二指腸可以修補(bǔ)者，可行胰腺清創(chuàng)修補(bǔ)術(shù)加十二指腸憩息化手術(shù)。同時(shí)有人［7］建議對于胰腺及十二指腸損傷嚴(yán)重，生命體征不穩(wěn)定，宜給予損傷控制法，胰頭及周圍清創(chuàng)止血，損傷腸道修補(bǔ)，胃、膽總管、空腸造瘺引流，待患者病情穩(wěn)定，再行二次手術(shù)治療。

［1］黃志強(qiáng).現(xiàn)代腹部外科學(xué)［M］.長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1994:558－560.

［2］Moore E E,Cogbill T H,Malangoni M A,et al.Organ injury scaling,II:Pancreas,duodenum,small bowel,colon,and rectum［J］.J Trauma,1990,30（11）:1427－1429.

［3］Wong Y C,Wang L J,Fang J F,et al.Multidetector－row computed tomography（CT）of blunt pancreatic injuries:can contrast－enhanced multiphasic CT detect pancreatic duct injuries?［J］.J Trauma，2008，64（3）:666－672.

［4］劉續(xù)寶，肖乾虎.腹部外科手術(shù)要點(diǎn)及圍手術(shù)期處理［M］.北京:科學(xué)出版社，2010:399－400.

［5］楊波，周文平，李順明，等.超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)治療急性胰腺假性囊腫［J］.肝膽胰外科雜志，2010，22（3）:225－226.

［6］呂昕亮，朱錦德，朱紅芳，等.胰腺外傷26例臨床分析［J］.肝膽胰外科雜志，2007，19（3）:167－169.

［7］Carboni G L,R?thlin M A,Trentz O.Management of pancreatic injuries［J］.Am J Surg,1999,102（4）:298－304.