胸腔鏡下二孔法胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療原發(fā)性手汗癥

徐 雯 ，陳成廣 ，王忠軍 ，彭善藝 ，徐 全

（1.江西省人民醫(yī)院胸外科，南昌 330006；2.弋陽(yáng)縣人民醫(yī)院外科，江西 弋陽(yáng) 334400；3.吉安縣人民醫(yī)院外科，江西 吉安 343100）

原發(fā)性手汗癥是一種由交感神經(jīng)功能障礙引起的多汗性疾病，好發(fā)于青春期患者，中度以上的手汗癥嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)、工作和生活［1］。 目前臨床認(rèn)為胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)是治療原發(fā)性手汗癥的唯一有效方法［2］。2010年1月至2013年1月，江西省人民醫(yī)院對(duì)30例原發(fā)性手汗癥患者行胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)，均取得了較滿意療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇在本院住院治療的中、重度手汗癥患者30例，男13例，女17例，年齡 18～32歲。入選標(biāo)準(zhǔn):所有患者均以手掌多汗為主要癥狀，嚴(yán)重者手汗成滴珠狀，部分伴有足底多汗及腋窩多汗。多汗可由高溫、情緒緊張或運(yùn)動(dòng)后引發(fā)，并持續(xù)存在，嚴(yán)重影響工作及日常生活。30例患者中合并足底多汗21例，合并腋窩多汗9例。均排除甲亢、結(jié)核、肥胖或其他內(nèi)分泌疾病者。

1.2 手術(shù)方法

均采用雙腔或單腔氣管插管，靜脈復(fù)合全身麻醉。患者取平臥位，兩臂外展 90°，手術(shù)時(shí)向非操作側(cè)搖床30°，頭高腳低位15°。手術(shù)先行右側(cè)，后做左側(cè)，均在胸腔鏡下二孔法完成。于腋中線第4肋間做 1.5～2.0 cm 切口，經(jīng)切口置入胸腔鏡，退出 trocar,插入電凝鉤，在后縱隔脊柱旁溝內(nèi)、肋骨小頭前方找到胸交感神經(jīng)干，用電凝鉤切斷 T3和（或）T4交感神經(jīng)干，并向外擴(kuò)大電凝范圍 1 cm，以切斷 kuntz分支。檢查創(chuàng)面無(wú)出血后，切口肌層縫合 2針，暫不打結(jié)，置入閉式引流管，外接水封瓶，囑麻醉師膨肺，待肺膨脹良好后迅速拔出引流管，縫合切口，不留置閉式引流管。術(shù)中密切觀察患者心率、血壓及血氧飽和度的變化，術(shù)后常規(guī)行胸部X線片檢查以排除血?dú)庑氐炔l(fā)癥。

2 結(jié)果

30例患者手術(shù)均獲成功，平均手術(shù)時(shí)間為（31.8±15.0）min，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸及手術(shù)死亡病例。患者術(shù)后手掌多汗的癥狀均消失，雙手變?yōu)楦稍餃嘏渲?3例足汗及腋汗亦消失，2例癥狀減輕。無(wú)切口出血、感染和霍納氏綜合征等，術(shù)后3～5 d康復(fù)出院。6例于術(shù)后 3～4 d出現(xiàn)代償性多汗，多發(fā)于大腿內(nèi)側(cè)、胸背部、前額或臀部，于術(shù)后 2～6個(gè)月消失。30例患者術(shù)后隨訪1～3年，無(wú)一例復(fù)發(fā)。

3 討論

原發(fā)性手汗癥的病因機(jī)制未明，目前認(rèn)為是由于雙手汗腺異常分泌引起的疾病，中－重度以上患者嚴(yán)重影響日常生活；手汗癥的治療方法多種多樣,但絕大多數(shù)效果不佳［3］。胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)是目前臨床認(rèn)為治療該疾病最有效的方法。原發(fā)性手汗癥過(guò)去需要開(kāi)胸手術(shù)治療，自1992年電視胸腔鏡交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥開(kāi)始在臨床運(yùn)用以來(lái)，該術(shù)式已經(jīng)成為目前外科治療原發(fā)性手汗癥的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

胸交感神經(jīng)干節(jié)段的準(zhǔn)確定位和確切切斷是原發(fā)性手汗癥手術(shù)成功的關(guān)鍵。交感神經(jīng)鏈通常呈白色條索狀，位于肋骨頸部壁層胸膜下，原發(fā)性手汗癥患者通常更為粗大，一般清晰可見(jiàn)。手術(shù)中首先要找準(zhǔn)交感神經(jīng)鏈，然后準(zhǔn)確切斷所需要截?cái)嗥矫娼桓猩窠?jīng)干，為了避免異常神經(jīng)通路（如 kuntz束的存在），筆者常規(guī)在第3、4肋骨頸外側(cè)1～2 cm范圍緊貼肋骨內(nèi)側(cè)面予以電灼，以切斷神經(jīng)通道，避免術(shù)后復(fù)發(fā)。鑒于左胸交感神經(jīng)在支配心臟時(shí)比右側(cè)胸交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)［4］，為了防止術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，一般先行右側(cè)手術(shù)將胸交感神經(jīng)切斷，然后同法行左側(cè)手術(shù)。

為了提高手術(shù)成功時(shí)效、減少并發(fā)癥和降低手術(shù)費(fèi)用，筆者有如下體會(huì):1）麻醉要到位。以前均采用雙腔氣管插管，在麻醉師的協(xié)作下，保證術(shù)側(cè)肺葉萎陷，充分暴露交感神經(jīng)鏈，使手術(shù)順利進(jìn)行。但手術(shù)成熟后僅需要單腔管即可完成手術(shù)，操作時(shí)脫開(kāi)氣管插管與麻醉機(jī)的連接，使肺萎陷，同樣有非常良好的手術(shù)野。通常胸腔內(nèi)操作時(shí)間極短，短暫窒息通氣肺萎陷后，即可完成操作。2）手術(shù)體位的選擇。以前此手術(shù)筆者選擇左（右）側(cè)臥位進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)過(guò)程中需要改變1次體位，費(fèi)時(shí)麻煩，但手術(shù)野暴露充分，對(duì)初學(xué)者非常容易掌握［5］。手術(shù)成熟后筆者采用取平臥位 ,兩臂外展 90°，手術(shù)時(shí)向非操作側(cè)搖床30°，頭高腳低位15°，手術(shù)時(shí)效大大提高，且對(duì)手術(shù)操作無(wú)任何影響。3）切口選擇。手術(shù)剛開(kāi)展初期筆者采用2個(gè)孔道即觀察孔及操作孔，便于手術(shù)操作。手術(shù)成熟后，筆者均采用單孔道法即觀察孔與操作孔在同一個(gè)孔道內(nèi)，手術(shù)亦能順利完成。4）術(shù)畢應(yīng)充分排出胸腔內(nèi)積氣。最初筆者采用留置胸腔閉式引流管，但患者術(shù)后疼痛明顯并延長(zhǎng)留院時(shí)間；中期采用多孔導(dǎo)尿管排氣，迷你腔鏡手術(shù)切口很小，排氣較為緩慢，術(shù)后容易殘留氣胸；后期筆者采取切口肌層縫合 2針 ,暫不打結(jié)，置入閉式引流管，外接水封瓶，囑麻醉師膨肺，待肺膨脹良好后迅速拔出引流管，縫合切口，不留置閉式引流管，因閉式引流管較硬不易打折排氣徹底。

總之，胸腔鏡下二孔法T3、T4交感神經(jīng)節(jié)切斷術(shù)治療原發(fā)性手汗癥是安全、可靠的。術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥為轉(zhuǎn)移性多汗［6－8］，但多數(shù)患者對(duì)手術(shù)滿意度還是比較高的。因二孔法創(chuàng)傷更小，患者更易接受，是一種值得臨床推廣的術(shù)式。

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