單側經皮穿刺椎體成形術治療老年骨質疏松壓縮性骨折的療效

李丹榮，翁郁玲，李 宏，羅 浩

（韶關市第三人民醫院骨科，廣東 韶關 512122）

隨著社會人口老齡化，臨床上老年人出現骨質疏松壓縮性骨折（OVCF）逐年增加，據統計,全球70歲以上的老年人中約有20%的會發生OVCF［1］。韶關市第三人民醫院2008年9月至2013年12月對128例（共156個椎體）OVCF患者行單側經皮穿刺椎體成形術（PVP）治療，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

128例（共156個椎體）OVCF患者，女115例（140個椎體），男13例（16個椎體），術前經骨密度儀測定均證實脊椎有不同程度的骨質疏松，其中T65個、T73個、T87個、T95個、T108個、T1113個、T1243個、L138個、L215個、L311個、L48個。 112例有外傷病史，16例無明確外傷史，均為2周內的新鮮椎體壓縮性骨折，患者術前均無下肢神經受壓癥狀或脊髓受壓癥狀，單椎體骨折103例，2個椎體骨折22例，3個椎體骨折3例。術前常規行X-ray檢查，行MRI檢查了解是否新鮮骨折，明確傷椎，并行傷椎椎體CT檢查了解椎體后壁完整性及椎弓根外傾角度，一般胸椎在 10°～15°，腰椎 15°～20°，并通過上述檢查排除椎體骨腫瘤等引起的病理性骨折。所有病例術前行血常規、血型、凝血功能及心電圖檢查無手術禁忌證。所有病例胸椎或腰椎椎體壓縮程度不超過正常椎體高度2/3，胸椎壓縮骨折的有腰背部疼痛，均于躺下、起床及翻身時疼痛明顯加重，靜息時疼痛可大部分緩解或消除，部分患者伴有前胸壁疼痛，為肋間神經受刺激所致；腰椎壓縮骨折的有腰骶部疼痛，上腰段椎體壓縮骨折與胸椎癥狀相似，下腰段椎體壓縮骨折以坐位時腰部疼痛，不能承受負重，不能久坐，平臥靜息時疼痛可大部分緩解或消除。

1.2 手術方法

采用俯臥位單側椎弓根PVP術。患者采用俯臥位于數字減影機（DSA）手術床上，胸部及雙側髂嵴墊軟枕使胸腹懸空，在DSA下行前后位及側位透視，確認傷椎，并在透視下行傷椎單側椎弓根定位，于體表標識，局部浸潤麻醉生效后，于標識處作一5 mm左右橫行切口，在前后位透視下骨穿針于椎弓根由外向內穿刺，外傾角度與術前測量一致，側位調整骨穿針，保證骨穿針經過椎弓根時位于椎弓根內，最后以前后位透視骨穿針針尖達棘突，側位針尖達椎體前1/4－1/3為滿意,調和骨水泥，充分調和后吸入至螺旋推桿內，待骨水泥拉絲期后拔出骨穿針內芯，連接導管，在DSA側位透視監視下緩慢向椎體內注入骨水泥，邊注入邊透視，防止骨水泥進入后方椎管，一但發現骨水泥進入椎管傾向，立即停止注入，如無滲漏則待側位、前后位見骨水泥在椎體內充盈滿意后停止注入，一般胸椎注入骨水泥量3～4 mL，腰椎5～6 mL，待骨水泥成形后，拔除骨穿針。

1.3 評價指標

采用視覺模擬評分法（VAS）評估術前，術后第1天、第3天及1個月患者疼痛情況。術后1個月對其臨床療效進行評價，臨床療效標準:優為VAS評分 0～2分，良為VAS評分 3～5分，可為 VAS評分6～8分，差為 VAS評分＞8分。

1.4 統計學方法

2 結果

128例患者均順利完成手術。單椎體手術時間28～43 min，2 個椎體手術時間 57～72 min，3 個椎體手術時間86～112min；胸椎平均骨水泥注入量3.2mL，腰椎平均骨水泥注入量5.1 mL；43個椎體發生骨水泥滲漏，其中7例少量滲入后方椎管，但術后患者無明顯神經損傷癥狀，12例滲入鄰近椎間隙，術后無不適，24例出現骨水泥滲入椎旁軟組織內，術后無不適；術后患者臨床癥狀均有明顯改善，未出現明顯并發癥。所有患者均獲1個月隨訪，術前VAS評分(8.3±1.3)分，術后第 1 天評分（3.5±1.2）分，術后第 3 天評分（3.3±1.3）分,術后 1 個月評分（3.1±1.0）分,術后第1、3天及1個月與術前VAS評分比較差異均有統計學意義（P＜0.05）,術后各時段 VAS 評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。128例臨床效果 優 113 例 （88.3%）， 良 9 例 （7.0%）， 可 4 例（3.2%），差 2 例（1.5%）。

3 討論

胸、腰椎OVCF是老年人常見骨折，其中以老年女性為主。因為老年女性絕經期后易出現骨質疏松癥，導致機體骨量下降，骨組織微結構破壞，引起骨的生物力學強度下降，脆性增高，從而增加骨折風險［2］，其中以胸腰椎壓縮性骨折常見。既往胸、腰椎骨質疏松壓縮性骨折的治療以臥床休息、消炎、鎮痛、抗骨質疏松治療為主，但老年人，尤其是高齡患者，因胸腰椎活動后出現劇烈疼痛而不敢活動胸腰段，長期臥床易引起肺部感染、泌尿系感染、褥瘡以及增加心腦血管意外風險等各種并發癥［3］，而且長期臥床，會引起機體骨量進一步丟失，使患者骨質疏松癥狀進一步加重，后期疼痛減輕離床活動后導致椎體進一步壓縮，椎體高度丟失，遠期易導致后凸畸形，嚴重時引起下肢神經癥狀。而大部分老年骨質疏松壓縮性骨折患者經行PVP治療后疼痛緩解，能盡早獲得脊柱運動功能的恢復。避免了長期臥床引起的各種并發癥。

自從 1984年 Galibert等［4］首次采用 PVP治療椎體血管瘤所引起的椎體破壞，緩解了患者疼痛后，這一技術演變已廣泛應用于治療老年患者骨質疏松壓縮性骨折上，有文獻［5］報道應用PVP治療OVCF的止痛效果可達90%，其止痛機制可能為［6］:1）骨水泥成形過程中釋放熱能的熱損傷致椎體內末梢神經破壞；2）填充骨水泥后恢復了骨質疏松椎體的機械力量，改善的負荷能力和力學穩定性可能減少了椎體的微動，并改善了椎體的軸向符合能力，增加了運動節段椎體的穩定性和力量，從而減少了疼痛的刺激；3）骨水泥單體的毒性作用可能導致神經末梢的直接損傷從而引起椎體痛覺減退或使神經末梢敏感性下降。因此術后原有疼痛可明顯緩解。

PVP治療中單側椎弓根穿刺與雙側椎弓根穿刺骨水泥注入術后效果在統計學上無差異［7］，而單個椎體骨水泥注入量與療效關系不成正比，影響患者術后止痛效果主要因素是患者術前病情的輕重［8］。本組選擇患者椎體壓縮程度不超過傷椎正常高度2/3，因為有學者［9］認為椎體壓縮超過2/3被列為是施行椎體成形術的禁忌。隨著PVP廣泛開展治療OVCF,有關其并發癥的相關報道也隨之增多，最常見的并發癥是骨水泥滲漏，常見的滲漏部位有椎旁軟組織、椎旁靜脈叢、椎間隙及椎管內［10］，除進入椎管壓迫神經引起損傷外，其他滲漏一般不會引起明顯癥狀。本組156個椎體行PVP手術未出現骨水泥進入椎管內引起下肢神經損傷癥狀。目前采用的PVP填充材料是聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）,其生物相容性差，無法在機體內降解，也無成骨作用，并且不能被自體骨所代替，因此長期存在機體會造成傷椎力學強度的差異。一旦骨水泥滲漏進入椎管內量大，可引起嚴重并發癥［11］，導致神經受壓損傷或明顯的椎管狹窄癥癥狀，治療上需行開放手術清除，而且難度大。有文獻［12］報道，PVP術的作用主要是緩解椎體骨質疏松壓縮性骨折的疼痛，其對恢復椎體高度作用有限。另外，于凌佳等［13］發現傷椎經骨水泥強化后對鄰近椎體在脊柱活動中產生骨折可能性大大增加，目前在這些內容尚無具體的研究結論。雖然目前骨水泥作為填充材料仍有很多不足之處，但對于老年患者，一般其壽命有限，在椎體骨質疏松壓縮骨折后如果因脊柱活動產生劇烈疼痛不敢下地活動，長期臥床也容易引起各種并發癥，嚴重時危及生命，經行PVP治療后能有效緩解疼痛，術后加用抗骨質疏松藥物治療，增強老年患者骨質強度，有利于機體良性恢復，能有效改善老年人生活質量。

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