腹腔鏡下膽囊管匯入部微切開聯合膽道鏡取石30例報告

李小勇，劉廣成，劉 曉

（茂名市中醫院普外科，廣東 茂名， 525000）

膽總管結石是臨床常見的疾病之一，在我國具有較高的發病率。開腹膽總管切開取石術及T管引流術是治療該病的傳統外科方法，隨著腹腔鏡技術的不斷發展，1987年臨床首次應用腹腔鏡進行膽囊切除術，至此該術式以其微創、安全等優點在臨床治療膽囊疾病中得到廣泛的應用，并一舉成為膽道外科治療膽囊結石的金標準［1］。近年來，腹腔鏡下膽囊管匯入部微切開聯合膽道鏡取石的應用受到普遍重視，茂名市中醫院普外科采用腹腔鏡下膽囊管匯入部微切開聯合膽道鏡取石治療膽總管結石，將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月至 2013年1月在本院診治的膽總管結石患者30例。納入標準:B超提示具有明確的膽囊結石，B超、CT或磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查提示膽總管擴張，膽總管結石形成，結石直徑小于6 mm，結石少于5枚。排除標準:排除伴有心、腦、腎等其他系統嚴重疾病者，1周內患有急性膽囊炎或者膽管炎急性發作者、近期行上腹部手術者。30例患者，男16例，女14例；年齡31～63（52.83±3.24）歲；膽總管內徑 7～14（10.83±2.21）mm；膽總管結石直徑 2～8（4.43±1.27）mm；天冬氨酸轉氨酶(AST)40～109（72.81±2.25）U·L－1；總膽紅素(TBIL)37～98（63.81±2.23）μmol·L－1；18 例伴膽囊結石，15例膽囊管內徑大于3 mm。

1.2 治療方法

所有患者均行全身麻醉，氣管插管，保持頭高腳低、右側抬高30°體位；常規消毒、鋪巾，在腹腔鏡下采用超聲刀將膽囊周圍粘連組織仔細分離，充分暴露膽囊三角，認真解剖膽囊三角并夾閉膽囊動脈，游離膽囊管，充分解剖膽囊管，清楚顯露膽總管入口；縱行切開膽囊管匯入膽總管處的前內側壁，長度至膽總管前2～3 mm，或者無Heister瓣干擾處為最佳位置，自擬匯入部切開處膽囊管縫合牽引2針并經肋弓下或者劍突下牽引出，將肋弓下trocar深入腹腔靠近膽囊管切開處，進行膽道探查碎石、取石，取石后采用4-0可吸收縫線將匯入部切開處進行一期縫合，恢復膽囊管的原有解剖結構；常規檢查有無膽汁滲出、漏出；之后按照常規行腹腔鏡膽囊切除術，必要時于膽囊管殘端放置腹腔引流。所有患者出院均隨訪1年，觀察患者的一般情況、飲食；有無發熱、黃疸、腹痛、膽道感染，了解有無結石復發及膽道狹窄發生情況。

2 結果

30例患者均順利完成手術，手術成功率為100%。手術時間為 45～123（82.65±3.63）min；術后住院 2～5（2.75±1.12）d；2例因膽囊管殘端處理效果不佳留置腹腔引流，均于術后2 d拔出引流管；均無嚴重并發癥發生。30例患者均得到隨訪，隨訪率為100%，隨訪時間為 10～12（12.32±2.52）個月，患者一般情況、飲食狀況良好，未見發熱、黃疸、腹痛、膽道感染等并發癥，術后 3、6個月均常規行B超、CT檢查，未見結石復發及膽道狹窄等情況。

3 討論

膽囊結石患者常常合并有膽總管結石，該類患者單純行腹腔鏡膽囊切除術已不能滿足臨床需要。傳統的開腹手術首先切除膽囊，同時切開膽總管進行取石，并置入T管進行引流，該術式具有安全、可靠、效果確切的優點，但創傷較大，也易于發生水電解質紊亂、腸粘連、切口裂開等并發癥的風險，患者往往住院時間長，痛苦大，并發癥發生率高。而腹腔鏡下膽總管切開探查取石加T管引流術創傷小，較傳統開腹手術應用價值大，但腹腔鏡下縫合膽管操作較為困難，T管需留置30～40 d，患者住院時間相對較長，仍無法避免膽汁流、水電解質紊亂及膽漏的發生，且費用昂貴［2-3］。基于以上術式的臨床特點，本研究采用腹腔鏡下膽囊管匯入部微切開聯合膽道鏡取石治療膽總管結石，結果顯示30例患者均順利完成手術，手術成功率為100%；由于本科具有嫻熟的腹腔鏡操作技術和扎實的外科基礎，手術時間控制在 45～123（82.65±3.63）min；該術式創傷小，患者恢復快，術后住院 2～5（2.75±1.12）d，大大縮短了患者的住院時間。另外，該術式具有較高的安全性，術中未見嚴重并發癥的發生。通過10～12個月的隨訪，所有患者身體逐步得到恢復，一般情況、飲食狀況良好，未見發熱、黃疸、腹痛、膽道感染等并發癥，未見結石復發及膽道狹窄等情況。

雖然該術式具有諸多優點，要想提高其手術成功率并取得理想的療效，嚴格掌握適應證非常必要。術前筆者一般根據MRCP或術中探查情況進行綜合判斷，對于經膽囊管取石困難而經微切開后較易完成者首先采用此術式，對于術中經膽囊管進入膽道鏡探查困難且具有明確的膽總管結石者宜選擇應用［4］。而對于膽囊管匯合部解剖不清或異常者、膽囊管位于膽總管后壁或者左側低位匯入者、結石較大存在微切開取出困難者及無法確認膽道遠端是否通暢者一般不采用此術式。同時需要注意，由于部分患者炎癥增厚、管腔狹窄，經膽囊管進鏡較為困難，此時應采用球囊擴張技術，但對于膽囊管纖細、脆弱者應避免膽囊管撕裂的風險，采用匯入部微切開方法更為合適；膽囊管匯入部縫合后要求無張力施夾，避免遠期結扎夾游走；對于膽囊管殘端處理不滿意者應果斷留置腹腔引流管進行引流，防治膽漏的發生。

總之，腹腔鏡下膽囊管匯入部微切開聯合膽道鏡取石治療膽總管結石既有效地避免了開腹手術帶來的創傷大，又最大限度地避免了膽道切開和留置T管，具有微創、安全、患者恢復快、住院時間短等優點，是目前治療膽總管結石的一種較好的術式，臨床醫師在嚴格掌握適應證的情況下可積極選擇應用。

［1］劉志勇，曾林，蔣建榮，等.腹腔鏡聯合膽道鏡行保膽取石術的臨床應用［J］.現代醫藥 衛生，2013，29（15）:2291－2292.

［2］張劍，洪麗華.腹腔鏡下纖維膽道鏡經膽囊管行膽總管取石 50 例體會［J］.浙江中西醫結合雜志，2013，23（11）:941－942.

［3］李延輝.腹腔鏡聯合纖維膽道鏡保膽取石82例臨床分析［J］.中國臨床新醫學，2013，6（7）:667－669.

［4］韓威，張忠濤，李建設，等.膽囊管匯入部微切開在腹腔鏡膽道探查術中的應用［J］.中國微創外科雜志，2011，11（11）:970－972.