喉鏡引導下低溫等離子射頻消融術治療聲帶麻痹療效觀察

張海生

(唐山婦幼保健院，河北唐山063000)

聲帶麻痹是耳鼻喉科常見疾病［1］，其發病原因較多，外傷、手術、感染、占位性病變壓迫或侵犯均可導致喉返神經、喉上神經損傷，從而導致喉內肌失去神經的支配而造成聲帶麻痹;劇烈活動或上呼吸道感染時會致呼吸困難等不良結果。為預防窒息或者氣道阻塞性疾病，對聲帶麻痹患者常需手術治療。隨著微創理念的深入，近年來各種微創檢查與治療手段發展迅速［2］。等離子射頻消融術是一種新的微創技術［3］，2013年1月～2014年6月我們將其用于30例聲帶麻痹患者，取得較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 30例同期收治的聲帶麻痹患者，男18例，女12例;年齡 11～45(22.34±1.39)歲;均符合WHO相關診斷標準，經電子纖維喉鏡確診。主要表現為發音嘶啞無力，嗓音聽感知一致性分級(CAPE-V)［4］均為4級(1級聲嘶程度最輕，4級聲嘶程度最嚴重)，病程4～24(7.38±3.93)個月。

1.2 手術方法 所有手術均行等離子射頻消融術，手術由同一組醫師完成(患者均簽訂手術知情同意書)。先行基礎+局麻下行氣管切開術，經氣管切開處插管全身麻醉［5］，采用Davis開口器顯露舌根及會咽部，顯露困難者可用舌鉗牽拉舌體，再用開口器撐開口咽腔。以30度喉鏡(德國XION喉鏡系統)作為光源，采用美國Arthrocare低溫等離子消融系統和Reflex70等離子射頻刀頭(切割能量選擇7～9檔，止血能量選擇3～5檔)，在喉鏡引導下充分暴露聲門后部，觀察聲門寬度，采用低溫等離子刀喉用刀頭切開一側杓會厭皺襞黏膜，暴露杓狀軟骨上部，鉗夾杓狀軟骨，以等離子刀邊切割邊分離杓狀軟骨與周圍組織，將其完整切除取出，取出后可以顯露環杓關節，將同側后1/3聲帶與對應的室帶切除。術中注意避免損傷周圍組織，出血點較小時應用等離子射頻刀止血。術后靜滴抗生素3 d;布地奈德2 mL霧化吸入，2次/d，連用7 d。術后7 d更換金屬套管并且堵管，術后每個月復查喉鏡，聲門裂寬度4 mm以上者拔除氣管套管。

1.3 相關指標觀察 觀察術中出血情況及手術時間;并發癥(呼吸困難、味覺障礙及術后出血)發生情況;隨訪1～12個月，術后6個月行CAPE-V分級，恢復至1級為治愈，恢復至2級或3級為好轉，維持在4級為無效;以治愈+有效計算總有效率;觀察復發情況。

2 結果

30例患者手術均成功，術中局部組織暴露滿意;術中出血量為8～13(9.44 ±2.97)mL。手術時間19～86(62.36 ±3.47)min。術后均安全拔管;1例術后4～10 d繼發出血，出血量約60 mL，與飲食方式不當有關，肌注血凝酶和頜下區冷敷處理后成功止血;未出現其他并發癥。1個月后復查，26例見聲門后部愈合之黏膜光滑，4例術區黏膜有粟粒大小肉芽形成，不影響呼吸，術后2個月復查喉鏡肉芽消失。本組無復發病例。本組治愈率為70%(21/30)，總有效率為100%(30/30)。

3 討論

聲帶麻痹在臨床耳鼻喉科較為常見。會咽部解剖位置特殊，暴露困難，血運豐富，出血后難以控制，手術創傷易導致會厭水腫，阻塞呼吸道，造成呼吸不暢，甚至影響生命安全［6］。因此，在保證手術安全性和有效性的前提下，降低手術創傷成為臨床醫師共同追求的目標［7］。陳召靈等［8］采用支撐喉鏡下CO2激光單側杓狀軟骨切除術治療雙側聲帶麻痹，術后患者發聲功能滿意。低溫等離子射頻消融術為目前國際領先技術，適用于耳鼻喉科手術及頭頸部手術，尤適用于鼾癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的治療，其術式主要包括鼻甲減容術、軟腭減容術、舌根部減容術、扁桃體減容術、扁桃體切除術等，也可進行腫瘤切除［9］;在減輕疼痛、出血和水腫方面明顯優于傳統手術方法、電外科方法和激光手術。目前上氣道低溫等離子打孔消融術已被列為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的主要術式。

低溫等離子射頻消融術是一種不依賴熱能的革命性微創外科技術［10］。在刀頭前產生低溫等離子體，并利用等離子體中高速運動的離子的動能打斷靶組織的分子鍵;其工作溫度40～70℃，不但手術精確度極高，且熱損傷深度遠遠小于傳統電外科設備和激光設備。由于刀頭采用了雙極結構，電場不進入患者體內，對組織的汽化作用被精確控制在刀頭前端極薄的等離子層內，故切割精度可達到微米數量級［11］;等離子刀在汽化切割的同時即對小血管進行止血，所以創面基本無出血;較大血管出血時，隨時踩下凝血踏板即可有效止血。

本研究結果顯示，喉鏡下低溫等離子射頻消融術治療聲帶麻痹手術時間短，術中出血少，手術創傷小，術后并發癥少，治愈率和總有效率較高，與以往研究結果吻合［12］。我們體會:①局部組織的顯露是手術成功的關鍵，術中應采用多方位開口器或Davis開口器顯露手術部位;②術中應根據患者舌體長度選用壓舌板，壓舌板過短則無法充分顯露舌根部，過長則遮擋舌扁桃體影響操作。③全身麻醉會導致不同程度的舌后墜，部分患者需牽拉舌體，使舌根前移顯露會咽部。④手術部位血運非常豐富，術中注意精細操作，逐層消融，切割的速度不宜過快，保持視野的清晰;局部滲血時可采用等離子刀止血，出血較多時則需行雙極電凝止血。

綜上所述，低溫等離子射頻消融術治療聲帶麻痹療效顯著，具有操作方便、創傷小、并發癥少等優點，是一種安全可靠的微創治療手段。

［1］陳閩琪，陳舒華.電子喉鏡監控下聲帶黏膜下自體脂肪注射術治療單側聲帶麻痹的嗓音評估［J］.武漢大學學報(醫學版)，2013，34(6):938-940.

［2］黃益燈，夏思文，陳世彩，等.電子喉鏡下脂肪注射術治療單側聲帶麻痹［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2008，15(5):305-307.

［3］黃益燈，周水淼，鄭宏良，等.成人杓狀軟骨切除術前后聲門測量及嗓音分析［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，2004，39(9):554-557.

［4］章薇，屈季寧，崔前波.病態嗓音主觀評價與聲學分析的相關性研究［J］.聽力學及言語疾病雜志，2012，20(6):544.

［5］劉宗英，張莉.支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術的麻醉處理［J］.檢驗醫學與臨床，2012，10(9):2603-2604.

［6］黃冬雁，王榮光，楊仕明.單側杓狀軟骨加聲帶后部低溫等離子射頻消融術治療雙側聲帶麻痹療效分析［J］.聽力學及言語疾病雜志，2014，22(2):127-130.

［7］徐文.兒童聲帶麻痹［J］.中國醫學文摘耳鼻咽喉科學，2009，24(3):123-124.

［8］陳召靈，呂秋萍，孫敬武，等.支撐喉鏡下CO2激光單側杓狀軟骨切除術治療雙側聲帶麻痹［J］.聽力學及言語疾病雜志，2013，21(3):303.

［9］張慶翔，周維國，李光飛，等.鼻內鏡輔助等離子射頻治療舌扁桃體肥大的初步研究［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，27(14):787-789.

［10］胡文靜，魏曉萍，劉宇，等.喉內窺鏡下低溫數字等離子系統消融治療舌扁桃體肥大［J］.重慶醫學，2011，40(11):1084-1085.

［11］胡建斌，胡美紅，曹衛霞，等.低溫等離子射頻消融術治療62例舌扁桃體肥大的療效［J］.實用臨床醫學(江西)，2013，14(8):65-67.

［12］黃益燈，鄭宏良，周水淼，等.雙側聲帶麻痹不同術式治療前后聲門測量及嗓音評價［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41(4):648.