以血管神經性水腫為首發癥狀的過敏性紫癜1例

尋湘琪，孫菊娣

(溧陽市中醫院，江蘇溧陽213300)

患兒女，9歲。因雙眼瞼浮腫3 d，雙手背浮腫1 d于2012年11月20日收住入院。患兒入院前1周曾有“感冒”病史，自服“小快克”后癥狀稍好轉。入院前3 d，患兒出現咽部不適，雙眼瞼浮腫，未予重視。入院當天晨起出現雙手背浮腫，左手明顯，無發熱皮疹，無咳嗽，無胸悶氣促，無嘔吐，無腹痛腹瀉，無肉眼血尿，無下肢水腫，無頭昏乏力，無小便減少，胃納可，大便黃軟。遂于當日上午至我院就診，尿常規示潛血(+++)，RBC 535個/HP，微白蛋白10 mg/L。患兒既往體健，無類似病史，否認藥物和食物過敏史，無毒物接觸史。入院查體:T 36.7℃，P 86 次/min，R 26 次/min，BP 100/70 mmHg。神志清，精神可;全身皮膚黏膜無黃染，無皮疹和出血點，淺表淋巴結未及腫大;雙眼瞼輕度浮腫，結膜無充血。口唇無紫紺，咽部充血，扁桃體Ⅱ度腫大;頸軟，雙肺呼吸音清，未及干濕性羅音;心率86次/min，律齊，未及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及;雙腎區無叩痛，腸鳴音正常。雙手背浮腫明顯，按之無凹陷，雙下肢不腫，神經系統查體無陽性體征。入院后查B超示雙腎膀胱無明顯異常，全胸片正常。糞常規示黃軟便，潛血陰性。尿常規示潛血(++)，RBC 131個/HP，微白蛋白10 mg/L。血常規示 WBC 6.4 ×109/L，N 66.4%，L 25.5%;CRP 6 mg/L。血生化、血沉、ASO均在正常范圍，乙肝五項檢查陰性。總 IgE、C3、C4、IgA、IgG、IgM 均正常，尿培養無菌生長，變應原皮膚點刺試驗陰性。入院后囑低鹽，忌魚蝦蛋奶飲食，臥床休息，監測血壓，予頭孢匹胺、炎琥寧抗感染補液治療。24 h尿量900～1 000 mL。入院當日下午眼瞼浮腫消退，第2天晨起右手背浮腫也已消退，左手背輸液處稍浮腫，非凹陷性，下午患兒雙側眼瞼、手背均無浮腫。診斷:①血管神經性水腫;②急性上呼吸道感染。繼予上述治療5 d后復查尿常規示潛血(++)，RBC 61個/HP，微白蛋白10 mg/L。家長要求出院。出院當日夜間患兒出現雙下肢皮膚淤點、淤斑，以足背為主，故再次入院治療。查HP陽性，糞常規正常，潛血陰性。尿常規示潛血(+)，RBC 28個/HP。咽拭子MP快速培養陽性。診斷:①過敏性紫癜;②紫癜性腎炎。經抗過敏、降低血管通透性等對癥治療1周后，復查尿常規正常，治愈出院。

討論:過敏性紫癜是一種以變態反應引起的毛細血管炎性病變和毛細血管壁通透性增高為基礎，全身多臟器病變為表現的出血性疾病。為小兒常見病，好發于秋冬季節，以學齡兒童的發病率較高。發病誘因可能與感染、藥物、食物、花粉吸入、蟲咬、疫苗接種等有關［1］。臨床上分為五型:皮膚型、腹型、腎型、關節型、混合型。

本例患兒發病初期以皮膚非凹陷性水腫癥狀就診，尿檢發現潛血陽性，但在未用利尿劑和激素的情況下水腫消退迅速，消退程度不一，血管神經性水腫可明確。但在患兒初次入院治療，癥狀緩解的同時尿檢始終潛血陽性未得到合理解釋。8 d后患兒出現下肢皮疹，再次入院時才回顧性診斷為過敏性紫癜。本病以特征性皮膚紫癜為首發癥狀者容易診斷，近些年來，隨著經驗的積累和認識的提高，以急性腹痛、血便為首發癥狀的腹型紫癜也越來越被重視和識別。但以血管神經性水腫為首發癥狀的過敏性紫癜則極為罕見，極易引起誤診及延誤治療。對于原因不明的血尿、不典型皮疹、局限性水腫的患者應考慮到過敏性紫癜的可能性。由此提醒我們臨床工作中要擴展診療思路，注意不典型病例的積累，對于多發癥狀盡量用“一元論”解釋，避免誤診。

［1］胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學［M］.7版.北京:人民衛生出版社，2002:688.