低劑量CT乳腺導管造影在溢液性乳腺疾病診斷中的應用

張 霞，安豐新，張玉光，李永勝，黃維站，藍孝全，孫麗莎

(青島市城陽區人民醫院，山東青島266109)

乳頭溢液是乳腺疾病的常見臨床表現，臨床發病率達5% ～10%，可由各種導管疾病所致，其中10% ～15%由導管癌所致［1～5］，40% 由導管內乳頭狀瘤引起［6］。乳腺導管造影是診斷導管內疾病的最佳影像學檢查方法之一，目前臨床研究主要依據乳腺鉬靶攝影，而CT掃描研究少見。乳腺鉬靶攝影存在導管重疊現象，且對乳腺深部病變難顯示;CT斷層掃描恰可彌補鉬靶攝影的不足，而且CT密度分辨力高，對小病灶的顯示會更好。本研究以乳腺鉬靶攝影為標準，研究低劑量CT乳腺導管造影在臨床中的應用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2008年1月～2013年6月在我院成功行乳腺導管造影者33例(45個乳腺)，均為女性，年齡29 ～56(40.43 ±7.64)歲;均存在乳頭溢液，其中血性溢液2例。

1.2 方法

1.2.1 乳腺導管造影方法 患者仰臥，鋪無菌小洞巾，常規消毒，操作者戴無菌手套。擠壓患側乳頭，找到溢液導管，用4號平頭針(針尖磨平光滑)穿刺溢液導管，緩慢注入對比劑0.5～1.5 mL，至患者感到膨脹感停止推注。

1.2.2 影像學檢查方法 患者乳腺導管造影后先采用GE乳腺鉬靶機行乳腺鉬靶攝影，包括軸位和斜位。取得患者同意后，行乳腺CT檢查，儀器采用PHILIPS Brilliance 16層螺旋CT及其后處理工作站、PACS系統?；颊吒┡P位，墊高乳腺上下部，乳腺自然下垂，掃描范圍包括腋窩至乳腺下緣。乳腺CT掃描在保證圖像質量前提下采用低劑量掃描，參數設置為 120 kV、150 mA，Pitch 0.94，掃描層厚層間隔5 mm，0.8 mm層厚和層間隔重建。CT后處理方法包括計算機容積再現三維重組(SVR)、二維最大密度投影(MIP，層厚20 mm)、多層面重組(MPR，層厚2 mm)。MIP圖像包括橫軸位(AXI)、冠狀位(COR)和矢狀位(SAG)重組，冠狀位重組層面與前胸壁平行，矢狀位重組層面與前胸壁垂直。將乳腺導管造影后的所有影像學資料傳至PACS系統后，分析各種導管疾病的CT影像表現，分別測量每個乳腺在乳腺鉬靶攝影和CT乳腺導管造影圖像上所示主導管和二級導管交界處導管直徑。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料比較用t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組33例共45個乳腺，乳腺鉬靶攝影診斷乳腺導管擴張32個、導管內乳頭狀瘤6個、正常乳腺導管4個、導管癌和導管炎3個，CT乳腺導管造影診斷分別為32、5、5、3個。其中1例乳腺鉬靶攝影見主導管內不規則充盈缺損;CT掃描僅見主導管皺褶，導管內壁顯示光滑，導管內未見充盈缺損，分析可能由于主導管內氣泡導致假陽性診斷。

本組共32個乳腺導管擴張的乳腺，CT乳腺導管造影表現為乳腺導管均勻或不均勻性擴張，擴張導管管壁顯示光滑，無管壁破壞或官腔內充盈缺損。測量32個乳腺導管擴張及4個導管正常乳腺的主導管和二級導管交界處的導管直徑，乳腺鉬靶攝影為(1.99 ±0.95)mm，CT 乳腺導管造影為(3.55 ±1.29)mm，P ＜0.01。

本組鉬靶攝影導管直徑本組病理證實為浸潤性導管癌2例。1例病變位于主導管，CT乳腺導管造影示主導管明顯擴張，導管內見不規則的軟組織占位，可見分葉，病變處主導管阻塞，導管可見不規則破壞;鉬靶攝影可見導管擴張及導管內不規則充盈缺損。另1例病變位于4級以上導管，乳腺鉬靶攝影示外上象限局部導管截斷，病變范圍較小。CT導管造影可見導管浸潤并中斷，局部軟組織塊影，腫塊與周圍結構分界不清，腫塊密度不均勻，無鈣化。5例乳腺導管造影可見導管內乳頭狀瘤，經病理證實。乳腺導管造影鉬靶攝影發現導管內單發或多發充盈缺損，邊緣銳利，伴導管擴張;而CT乳腺導管造影可見導管內軟組織密度影，邊緣清楚，形態較規整。另有1例主導管內見規則的充盈缺損，而CT乳腺導管造影顯示為陰性，外院導管鏡檢查未見異常。乳腺導管炎:本研究中1例行1側乳腺CT導管造影顯示為導管內壁鋸齒狀改變，無明顯充盈缺損，放大觀察，導管鋸齒狀改變更明顯，診斷為乳腺導管炎。乳腺鉬靶攝影征象不明顯。其余單純性乳腺擴張癥。

3 討論

由于乳腺組織對X射線敏感，CT乳腺導管造影的臨床研究較少。國內外僅2篇文章提及CT乳腺導管造影的掃描劑量，分別為120 kV、300 mA和120 kV、324 mA，掃描條件設置較高。我們在研究中經多次試驗，總結出了較合適的低劑量掃描條件。我們先將CT掃描劑量減半，設置為120 kV、150 mA，CT重組圖像顯示乳腺導管和導管疾病都較好，圖像信噪比較高;繼續降低掃描劑量至120 kV、100 mA，圖像質量明顯降低，主導管內病變顯示邊緣毛糙，導管邊緣顯示較模糊。

乳腺導管擴張癥是最常見的乳頭溢液性疾病，乳腺導管均勻或不均勻性擴張，直徑至3～5 mm可診斷導管擴張癥，有的甚至可達10～20 mm［9］。乳腺鉬靶攝影過程中，由于對乳腺壓迫和牽拉程度的不同，而且攝影時存在放大效應，所以測量的導管內徑可能與實際導管內徑存在差異。CT掃描時，患者俯臥位，乳腺自然下垂，不存在乳腺的牽拉和壓迫，乳腺及乳腺導管的形態大小更接近自然狀態。由于乳腺同一級導管的擴張程度可能不同，會導致測量誤差較大;為了減少測量誤差，我們測量每一個乳腺主導管和二級導管交界處導管直徑。結果顯示，乳腺鉬靶攝影導管直徑為(1.99±0.95)mm，CT乳腺導管造影所示導管直徑為(3.55±1.29)mm，其差異有明顯統計學意義。因此，我們認為對乳腺導管擴張程度的估計CT乳腺導管造影比乳腺鉬靶攝影更準確。

本研究中共有7例導管內占位病變，其中2例乳腺浸潤性導管癌、5例導管內乳頭狀瘤。乳腺鉬靶攝影僅能夠顯示導管內充盈缺損及導管的截斷征象，CT乳腺導管造影不僅顯示鉬靶攝影所示征象，而且CT斷層影像可清晰顯示占位病變的大小、形態、密度等。CT后處理技術的應用，多方位、多方法顯示病變區域。郭新友等［10］研究認為，CT三維重建在診斷乳腺導管疾病時無優勢，不能比鉬靶攝影更好地顯示乳腺導管。本研究中更多地應用二維MIP重組，不斷嘗試后選擇合適的重組層厚(20 mm)，不僅減少乳腺導管重疊;而且，二維MIP冠狀位重組圖像與胸壁平行，能夠更好地顯示四級以上導管。CT斷層圖像、MPR重組圖像減少乳腺腺體結構重疊，而且由于CT的高密度分辨力，能夠更好地顯示占位病變的特征及導管改變，為導管疾病的診斷提供更多影像資料，提高導管內早期微小病變的檢出率。另外，CT對致密型乳腺內的病灶、胸壁異常改變、乳腺尾部病變以及腋窩和內乳淋巴結腫大等異常的診斷比乳腺鉬靶攝影更有優勢［11］。因此，雖然由于乳腺組織對X線的敏感性等因素影響，乳腺CT檢查在臨床應用受到局限，但低劑量CT乳腺導管造影的研究，特別高端CT低劑量掃描技術在臨床的應用，將擴大CT掃描在乳腺疾病中的應用;而且，CT乳腺導管造影對乳腺導管擴征癥的診斷更準確，CT斷層圖像及其后處理圖像能夠更好地顯示導管及診斷導管內疾病。

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