皮牽引與鈦合金彈性釘治療兒童股骨干骨折的療效比較

蔣學(xué)軍，李 勇

(邳州市鐵二處醫(yī)院，江蘇邳州221300)

兒童股骨干骨折是下肢常見的創(chuàng)傷，占全部兒童骨折與骺損傷的2%，約占下肢骨折的10%。男女之比為2∶1，好發(fā)于小年齡兒童，發(fā)病年齡峰值在5歲［1］。3歲以下傳統(tǒng)的治療多以雙下肢垂直懸吊皮膚牽引為重，3～6歲以水平皮膚牽引為主。但此法難以達(dá)到良好骨折復(fù)位，懸吊時(shí)間長，幼兒缺乏配合不便護(hù)理，還有部分患兒有起水泡潰破等并發(fā)癥。兒童彈性髓內(nèi)釘(ESIN)，又名鈦合金彈性釘(TEN)是一種由鈦合金制作、帶有鐮刀狀彎頭的專門治療兒童長骨骨折的內(nèi)固定器械。法國Nancy醫(yī)院的Ligier醫(yī)生最早(1988)報(bào)道了采用TEN固定治療兒童股骨骨折的臨床結(jié)果［2］。隨后TEN在歐洲和北美地區(qū)得到了流行，成為處理兒童長骨骨折中普遍采用的一種方法和技術(shù)［3～5］。2007年10月 ～2011年05月，我院采用皮膚牽引及TEN治療兒童股骨干骨折共43例，進(jìn)行對照分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:選擇股骨干骨折患兒43例，男30例、女13例，年齡9個(gè)月～5歲。按AO分型，32D/2型3例、32D/4型19例、32D/5型21例。傷后至就診時(shí)間2 h～3 d。＜2歲的幼兒均以皮膚牽引治療。對于2歲以上幼兒，向患者家人交代手術(shù)和牽引兩套方案任其自行選擇。最終選擇皮膚牽引20例(皮膚牽引組)，選擇手術(shù)23例(TEN組)。

方法:①皮膚牽引:于膝關(guān)節(jié)至踝關(guān)節(jié)皮膚涂抹膠水，膝踝部骨性突起用棉花保護(hù)。用寬膠布均勻貼在小腿上，纏以繃帶固定。膠布遠(yuǎn)端連接擴(kuò)張板，于擴(kuò)張板中央鉆孔穿繩打結(jié)，再通過牽引架的滑輪裝置加上懸吊適當(dāng)?shù)闹亓窟M(jìn)行持續(xù)皮膚牽引。3歲或3歲半以下較瘦弱的幼兒雙下肢懸吊牽引(Bryant牽引)至臀部抬離床面。3～5歲的幼兒將傷肢水平位置皮膚牽引2 kg。牽引2～3周骨折端有纖維連接，不再發(fā)生移位時(shí)可換石膏固定。每月復(fù)查X片了解骨折愈合情況。達(dá)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間，且X片上可見明顯骨痂生長則拆石膏，逐漸下床負(fù)重。②手術(shù)治療:根據(jù)術(shù)前X線片選擇直徑合適的彈性髓內(nèi)釘，一般為骨髓腔直徑的30% ～40%。本組所用TEN，直徑為2.0～2.5 mm。手術(shù)在靜脈麻醉加骶管麻醉或硬膜外麻醉加基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行，患兒仰臥位，患肢于透X線桌面上。C臂機(jī)引導(dǎo)下，于股骨髁骺板上2 cm處兩側(cè)做進(jìn)針點(diǎn)。切開約8 mm裂口，開口器抵住股骨內(nèi)或外側(cè)皮質(zhì)中部，傾斜向上45°開口，插入預(yù)彎一定弧度的彈性釘(約3倍髓腔直徑作為預(yù)彎弧度的高)，沿股骨骨髓腔內(nèi)壁上行至接近骨折斷端。骨折牽引大致復(fù)位，將彈性釘穿入股骨近骨折端髓腔。調(diào)整進(jìn)入髓腔的彈性釘長度、弧度方向，使骨折復(fù)位更佳。最佳狀態(tài)是兩枚彈性釘弧度對稱，弧度頂點(diǎn)抵于骨折斷端。釘尾折彎，保留骨質(zhì)外約1 cm的殘留長度，剪斷髓內(nèi)釘并部分敲入。釘尾埋于皮下，4-0的可吸收線皮下縫合。下肢高分子髖人字管型石膏固定。術(shù)后處理:麻醉消失后即可行患肢的足趾功能鍛煉，常規(guī)予抗生素預(yù)防感染3～5 d出院。切口無需換藥，術(shù)后6周復(fù)查去除外固定，進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練。據(jù)外骨痂生長情況逐漸負(fù)重，半年后復(fù)查取出彈性釘。③臨床觀察指標(biāo):X線片復(fù)查骨折愈合時(shí)間、負(fù)重時(shí)間、肢體功能情況、并發(fā)癥情況(皮膚破損、水泡、骨不連、感染、血液循環(huán)障礙、疼痛、畸形愈合等)。④統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，組間計(jì)量資料比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果:患兒骨折均痊愈，無骨不連發(fā)生。TEN組肢體功能情況根據(jù)Flynn提出的髓內(nèi)釘治療股骨骨折的評分標(biāo)準(zhǔn)均良好。皮膚牽引組愈合時(shí)間(6.2 ±1.4)周、負(fù)重時(shí)間(7.4 ±1.2)周，TEN 組分別為(6.0 ±1.3)、(7.1 ±1.0)周，兩組愈合、負(fù)重時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。皮膚牽引組并發(fā)肢體長度改變4例、皮膚過敏1例、水泡4例、成角畸形4例，TEN組并發(fā)針尾激惹3例、肢體長度改變1例，兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。根據(jù)臨床療效標(biāo)準(zhǔn)，皮膚牽引組臨床療效優(yōu)15例、良5例，TEN組優(yōu)19例、良4例，兩組臨床療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

討論:皮膚牽引是傳統(tǒng)的治療幼兒股骨骨折的一種好方法，有損傷小、安全的特點(diǎn)，對骨折復(fù)位并維持的功能強(qiáng)于單純的石膏固定。但隨著社會的進(jìn)步及生活節(jié)奏的加快，生活水平的提高，人們對小兒股骨骨折治療提出了更高的要求。文獻(xiàn)報(bào)道Bryant牽引的并發(fā)癥較多，早期有局部缺血，晚期有肢體不等長、成角畸形(在股骨上1/3發(fā)生率高)、旋轉(zhuǎn)畸形(占18% ～37%)、早期畸形愈合等，其中以循環(huán)障礙為最嚴(yán)重(如缺血性攣縮和壞死，甚至截肢)［6］。此外懸吊牽引最大缺點(diǎn)是護(hù)理困難、哺乳困難，牽引患肢容易起水泡而感染;長時(shí)間臥床患兒哭鬧致背部痱癤等感染;大小便處理麻煩，會陰部往往因大小便污染發(fā)生濕疹、破潰而感染等。

近年來，隨著新技術(shù)的不斷提高以及微創(chuàng)概念、微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的兒童骨折采用微創(chuàng)手術(shù)治療，特別是對于兒童四肢不穩(wěn)定的骨折，髓內(nèi)固定已被廣泛接受。由于Nancy等發(fā)明了彈性髓內(nèi)釘，兒童股骨干骨折的治療理念發(fā)生了革命性改變［7，8］。術(shù)者可以根據(jù)骨折特性預(yù)彎髓內(nèi)釘，達(dá)到兩點(diǎn)或多點(diǎn)固定，同時(shí)骨折端保持縱向微動以促進(jìn)骨痂形成，因此彈性髓內(nèi)釘是一種適合兒童骨折治療的微創(chuàng)手術(shù)。它的優(yōu)點(diǎn):①符合微創(chuàng)技術(shù)，僅需在干骺端兩側(cè)作一8 mm小切口，手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡便、瘢痕小;②彈性髓內(nèi)釘能較好控制骨折的軸移、平移和旋轉(zhuǎn)，使骨折處于生物學(xué)穩(wěn)定狀態(tài)，對早期活動有足夠的穩(wěn)定性，同時(shí)避免了外固定時(shí)間過長而引起關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥;③彈性髓內(nèi)釘屬于可屈性髓內(nèi)釘，不須使用髓腔鉆而破壞骨內(nèi)膜血供，不切開骨膜和骨折處血腫，避免了損傷骨折塊的血供，有利于骨折的自然愈合;④不需切開暴露骨折端而降低感染率;⑤骨折愈合后取出內(nèi)固定簡單，僅需切開皮下拔出即可，節(jié)省了時(shí)間和費(fèi)用，尤其適用于小兒的橫行、短斜行骨折。術(shù)中注意事項(xiàng):①術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱片，明確骨折的移位方向，做好復(fù)位計(jì)劃;②開孔時(shí)要避免傷及骨骺板，影響骨的正常發(fā)育;③髓內(nèi)釘內(nèi)固定時(shí)，應(yīng)力求一次性成功，避免反復(fù)退進(jìn)，否則可致骨折近端空洞化，致固定不可靠;④術(shù)中可以適當(dāng)調(diào)整彈性釘頂端的角度，我們一般使原弧度稍減小，便于術(shù)中的復(fù)位和固定;⑤釘尾的處理:以留在骨窗外0.5 cm為宜，不能過長，以免發(fā)生假性囊腫，有時(shí)還會引起局部皮膚刺激痛和感染。

國內(nèi)有學(xué)者建議彈性髓內(nèi)釘用于6～14歲兒童［9，10］。我們之所以選擇2～5歲的兒童，是因?yàn)閷Ω蟮膬和覀兛紤]到石膏的不便，不利于早期功能鍛煉。且低齡兒童骨質(zhì)過度生長的情況并不比保守治療嚴(yán)重［11］。較年長的兒童骨質(zhì)塑形能力減弱，故選擇了鋼板內(nèi)固定。更小的兒童及幼兒考慮到麻醉的風(fēng)險(xiǎn)我們選擇了Bryant牽引。

本研究結(jié)果表明，彈性髓內(nèi)釘在幼兒股骨干骨折中的應(yīng)用，體現(xiàn)出了更多的優(yōu)勢。除愈合時(shí)間與保守治療無明顯差異外，可以兼顧復(fù)位和固定，住院時(shí)間短，不會造成生長紊亂與股骨頭壞死;能早期功能鍛煉，并發(fā)癥少;術(shù)后照顧方便，不用更多的護(hù)理知識和技巧。

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