右美托咪定對腹腔鏡供腎切除患者血流動力學的影響

石屹崴，劉云霞，喻文立，杜洪印

(天津醫科大學一中心臨床學院，天津300192)

腹腔鏡手術因其對患者損傷小、術后恢復快、住院時間短的優點而逐漸應用于臨床，但是腹腔鏡供腎切除術屬于后腹膜腔鏡手術，由于手術操作復雜，技術難度高，手術時間長，長時間維持特殊體位和氣腹狀態可能引起低氧血癥和高碳酸血癥，從而引起較強烈的應激反應［1，2］。如果超出了人體生理極限的負荷，過度的應激反應還會使機體出現各種并發癥［3～5］，導致心排量下降和血壓波動等，增加術中麻醉管理的難度，而且影響患者術后恢復。因此，抵制手術引起的應激反應是臨床麻醉中的一個重要課題。右美托咪定作為一種新型、強效、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮的作用，能在一定程度上抑制交感神經，穩定血流動力學，抑制應激反應［6～8］。本研究旨在探討右美托咪定對腹腔鏡供腎切除患者血流動力學的影響，為臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年5月～2012年5月于全麻下行腹腔鏡供腎切除術患者40例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡36～55歲，體質量66～75 kg，無心血管、肝、肺、腎及內分泌疾病，未使用過激素類藥物，手術時間均為上午。患者按隨機數字表法隨機分為兩組，D組、C組各20例。兩組一般資料，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組均采用全憑靜脈麻醉，建立靜脈通路后給予東莨菪堿0.3 mg，麻醉前以15 mL/(kg·h)的速度進行容量預充15 min。局麻下進行橈動脈穿刺置管，連接FloTrac/Vigileo CCO/SvO2持續心排血量監護儀(愛德華生命科技有限公司)監測心排血量指標，連續監測血壓、心率(HR)、脈搏、血氧飽和度和熵指數。麻醉誘導:咪噠唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg 和順式阿曲庫銨0.15 mg/kg靜注，氣管插管一次成功后麻醉機控制呼吸，潮氣量7～10 mL/kg，頻率12～15次/min，吸呼比為1∶2。術中持續泵注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼 0.1 ～0.2 μg/(kg·h)，順式阿曲庫銨 0.1 mg/(kg·h)，維持 PETCO2在 30～40 mmHg，熵指數在40～50，根據熵指數調節丙泊酚的用量，并進行記錄。所有手術由同一組人員操作，手術均切除左腎，體位均采取右側臥位，腰部墊高(墊于第11肋下)，頭低腳低位。氣腹壓力維持在12～15 mmHg。D組麻醉前右美托咪定負荷劑量0.8 μg/kg(15 min 輸注完)，然后以 0.8 μg/(kg·h)持續靜注;C組以同樣方式輸注生理鹽水。

1.2.2 監測項目 于麻醉前15 min(T0)、插管后(插管后立即改變體位)5 min(T1)、氣腹后30 min(T2)、氣腹后60 min(T3)、氣腹后 120 min(T4)、術畢(T5)6個時間點分別監測其平均動脈壓(MAP)和HR，記錄心排監護儀測得的心排血量(CO)、心排指數(CI)、每搏量(SV)、每搏指數(SVI)。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料采用±s表示，組內比較采用重復測量數據的方差分析，組間比較采用兩樣本t檢驗;計數資料采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術一般情況比較 兩組手術均順利完成，無術后不良反應。D組手術時間(157.7±16.6)min、補液速率(11.8±1.4)mL/(kg·h)，C 組分別為(148.2 ±15.2)min 和(11.4 ±1.5)mL/(kg·h)，P均 ＞0.05。

2.2 血流動力學指標比較 見表1。

表1 兩組血流動力學指標比較(±s)

表1 兩組血流動力學指標比較(±s)

注:與本組 T1比較，*P ＜0.05;與本組 T0比較，ΔP ＜0.05;與 D 組同時點比較，#P ＜0.05

組別 MAP(mmHg) HR(次/min) CO(L/min) CI［L/(min·m2)］ SV(mL/b) SVI［(mL/b·m2)］D 組T0 83.4 ±12.8 77.4 ±7.2 6.2 ±0.9 3.4 ±0.7 77.4 ±17.2 46.3 ± 7.1 T1 80.5 ±11.9 79.3 ±7.1 4.3 ±0.7Δ 2.7 ±0.4Δ 65.3 ±16.1Δ 39.3 ± 6.7Δ T2 82.9 ±12.4 76.2 ±6.4 4.5 ±0.6Δ 2.8 ±0.6Δ 69.2 ±16.4Δ 44.7 ± 7.6Δ T3 88.7 ±11.8 68.8 ±7.4 4.8 ±0.7Δ 2.8 ±0.4Δ 73.8 ±17.4Δ 45.7 ± 8.4Δ T4 90.2 ±13.4 64.7 ±6.5 4.7 ±0.5Δ 2.7 ±0.5Δ 70.7 ±14.3Δ 43.8 ± 7.6Δ T5 84.1 ±12.0 67.9 ±6.1 4.4 ±0.8Δ 2.7 ±0.6Δ 67.9 ±15.1Δ 41.5 ± 6.2Δ C組T0 82.1 ±11.4 78.2 ±7.4 6.5 ±1.2 3.5 ±0.9 78.2 ±16.3 47.6 ± 7.5 T1 78.6 ±10.7 82.2 ±7.9 4.4 ±0.9Δ 2.6 ±0.5Δ 68.2 ±18.9Δ 41.3 ± 6.9Δ T2 90.9 ±10.4*# 86.4 ±8.4*# 5.1 ±0.8* Δ# 3.0 ±0.8* Δ# 78.4 ±18.6* Δ# 48.2 ±10.2* Δ#T3 102.7 ±11.1*# 90.2 ±9.8*# 5.2 ±0.8* Δ# 3.2 ±0.7* Δ# 80.2 ±17.8* Δ# 50.6 ±11.4* Δ#T4 108.6 ±10.4*# 94.1 ±8.1*# 5.1 ±0.7*Δ# 3.1 ±0.6*Δ# 79.1 ±16.9*Δ# 49.5 ± 9.4*Δ#T5 88.3 ±12.2 77.2 ±7.5 4.6 ±0.6Δ 2.8 ±0.5Δ 70.2 ±17.6Δ 45.3 ± 8.3Δ

2.3 丙泊酚用量比較 手術過程中C組丙泊酚每小時使用量為(5.6 ±0.63)mg/kg，D 組為(4.2 ±0.54)mg/kg，P ＜0.05。

3 討論

腹腔鏡手術中引起患者應激反應的主要刺激因素包括氣管插管、CO2氣腹及手術體位的變化，過度的應激反應會增加患者圍術期心腦血管并發癥的發生率。腹腔鏡供腎切除術要求患者側臥位，腰部墊高，腳低頭低位，使回心血量和心排血量明顯減少，加重血流動力學波動。CO2氣腹使腹內壓增高，回心血量和心排血量進一步下降［9～11］。CO2氣腹后，腎素—血管緊張素系統活動增強，兒茶酚胺釋放增多，外周阻力增加，心率增快，血壓增加，心臟后負荷增加。腹腔鏡供腎切除術中出現的應激反應可表現為MAP、HR、CO、CI、SV、SVI等血流動力學指標的顯著變化，所以避免應激反應所引起的劇烈血流動力學波動對維持安全、平穩的臨床麻醉并減少相關并發癥具有重要的意義。

右美托咪定作用于腦和脊髓α2腎上腺素能受體，抑制神經元放電，產生鎮靜、鎮痛及抑制交感活動的效應［6～8］，減少鎮靜鎮痛藥的用量，緩解術后疼痛及蘇醒期躁動。本試驗連續監測患者MAP、HR，并采用FloTrac/Vigileo CCO/SvO2持續心排血量監護儀監測術中血流動力學指標。從D組的監測結果看出，患者的MAP、HR輕微升高或變化不大，而C 組MAP、HR 變化明顯。T1時各組CO、CI、SV、SVI與T0比較明顯降低，這與改變體位后回心血量減少有關。D 組 T2、T3、T4時 CO、CI、SV、SVI與 T1時相比輕度增高，而C組明顯增高。D組明顯減少了在腹腔鏡下供腎切除術患者血壓升高、HR增快以及并發心律失常等心血管不良反應，更有利于手術的順利進行和術后恢復。D組通過抑制交感活動性，削弱應激反應，能夠降低腹腔鏡應激引起的神經內分泌反應。分析其原因可能包括:右美托咪定作用于腦和脊髓的α2腎上腺素能受體，抑制交感神經放電而產生中樞性降壓作用;作用于交感神經末梢突觸前的α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放并降低血中兒茶酚胺的濃度［12，13］。而且，D組丙泊酚的用量明顯少于C組，表明右美托咪定應用于腹腔鏡供腎切除術時可以在滿足手術要求的相同鎮靜水平下減少術中丙泊酚的用量［14，15］。

綜上所述，腹腔鏡腎切除術可以引起患者MAP升高，HR 增快，CO、CI、SV、SVI均增高。右美托咪定應用于該手術，可以在滿足手術要求的相同鎮靜水平下，減少術中丙泊酚的用量，維持以上血流動力學指標趨于平穩。

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