重癥手足口病的流行病學特征及治療進展

天津市黃河醫院（300100）白愛寧 韓彥彥

手足口病(hand-foot-mouth disease，HFMD)主要是由腸道病毒(entero-virus EV71)和柯薩奇病毒(Coxsackie virus)A組16型 (CoxA16)引起的全球性急性傳染病，多發生于5歲以下學齡前兒童，多數患者癥狀輕微，臨床以發熱和手、足、口腔、臀部出現皮疹或皰疹為主要特征，預后較好。重癥可并發無菌性腦膜炎、腦干腦炎、脊髓灰質炎樣麻痹、神經源性肺水腫、循環障礙等多系統相關疾病，有較高的病死率和致殘率[1]。多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎、神經源性肺水腫及循環衰竭[2]。腦干腦炎與腦疝致交感神經相對亢奮，導致神經源性肺水腫、循環功能衰竭。自2008年在我國安徽省阜陽市大規模暴發流行以來，每年流行季節均有大量兒童發病，嚴重影響嬰幼兒的身心健康。本文對重癥HFMD的流行病學特征及治療進展綜述如下。

1 流行病學特征

該病于1957年在新西蘭首次報道，1959年提出HFMD命名。我國于1981年在上海首次報道。1983年在天津發生柯薩奇病毒A16型（CoxA16）引起的HFMD暴發流行，僅5至10月間有7000余例發病。1997年馬來西亞發生了主要由EV71引起的HFMD流行，4至8月共有2628人發病，29例死亡，死者平均年齡1.5歲。1998年我國臺灣省發生了EV71引起的HFMD和皰疹性咽峽炎暴發流行，在6月和10月兩波流行中，共監測到129106例，重癥405例，死亡78例，死者大多數為5歲以下兒童，并發癥包括腦炎、無菌性腦膜炎、肺水腫或肺出血、急性遲緩性麻痹和心肌炎等[3]。

自2008年5月2日起，納入丙類傳染病管理，2008年全國報告HFMD488955例，死亡126例；2009年為1155525例，死亡353例；2010年達到1774669例，死亡905例。2011年共有1619706例，死亡509例。2012年全國共報告手足口病41846例 死亡18例，2011年HFMD的發病數比2010年下降9.15%，病死數下降43.95%[4]。2008年安徽省阜陽市HFMD回顧性調查，收治重癥肺炎患兒中，死亡22例，病原體為EV71，引致神經源性肺水腫，EV71的基因亞型為C4型[5]。

在2009年的流行中，山東省菏澤市、河南省商丘市重癥病例死亡人數都超過10例。重癥和死亡大多發生在農村。不衛生的習慣是滋生傳染病的土壤[6]。流行季節為每年4～7月間，按照日本、美國、中國臺灣HFMD的流行周期約為3至4年。我國總體疫情趨勢已下降?；t等[7]分析了江蘇省2008～2010年手足口病流行病學及病原學特征，結果發病率為86.70/10萬，發病高峰集中在4至7月份，以5歲以下兒童為主。李靜等[8]分析了2010年南京市手足口病患兒的病原構成及腸道病毒71型分子流行病學特征，結論是南京地區2010年手足口病病原以EV71為主，且流行基因型為C4基因亞型。嚴秀峰等[9]分析了2009～2010年上海復旦大學附屬兒科醫院感染科收治的重癥手足口病患兒臨床及流行病學特點，得出結論；手足口病的流行有一定的區域性及季節性，與家庭經濟、衛生條件和性別都有一定關系。1～4歲兒童為手足口病高發年齡。高熱持續不退，是重癥危險因素。而外周血白細胞、血糖水平的升高，磁共振等影像學檢查可作為實驗室預警指標。

2 治療

目前，尚無針對該病的疫苗和特效治療藥物，對癥和支持治療是主要的治療措施。重癥患兒更應注意隔離，進入ICU救治，嚴密監測血壓、呼吸、心率、體溫等生命體征，積極完善B超等檢查。對于危重癥患兒，2012年手足口病診療指南強調“三早三基”。早期強化三大措施：早期降顱壓，早期氣管插管，早期抗休克處理；把握三項基本處理：及時使用腎上腺糖皮質激素，掌握靜脈注射免疫球蛋白指征，合理應用血管活性藥物。孫緒丁[10]等選擇89例HFMD合并病毒性腦炎患兒，A組采用甲潑尼龍每天10～15 mg/kg.d，連用3～5d；免疫球蛋白每天0.5～1.0g/kg.d，連用2～3d。B組給予甲潑尼龍每天2～3mg/kg.d，連用3～5d；免疫球蛋白每天0.4～0.5g/kg.d，連用4～5d。大劑量組臨床效果顯著高于小劑量組，患兒嘔吐、神經精神癥狀的緩解時間體溫下降時間、肢體抖動時間、顱內高壓癥狀消失時間均明顯提前，總病程縮短。肺水腫和腦水腫需要限液，2011版共識輸液2.5～3.3ml/kg·h，非常重要。武潔等[11]研究了北京兒童醫院、鄭州兒童醫院、開封市兒童醫院、山東臨沂人民醫院的兒童加強監護?。≒ICU）2009年6月～2010年5月重癥或危重癥HFMD的患兒，結果腎上腺功能障礙發生率重癥組（44.74%）危重癥組（76.92%），差異有統計學意義（P＜0.05），為臨床治療提供了依據。

許惠敏等[12]在依據HFMD診療指南的基礎上，針對血壓、心率水平較高、心功能仍低的患兒，給予米力農與硝普鈉合用使左心室收縮功能明顯加強，臨床癥狀好轉，一定程度上避免了肺水腫、肺出血、心源性體克的發生。米力農負荷量50～75μg/kg，維持量0.25～0.75μg/kg.min開始應用時間在3期，一般使用不超過72小時[13]。硝普鈉：鄒映雪等[14]采用硝普鈉救治危重癥（4）期，有較好的療效可擴張阻力血管和容量血管挽救患兒于低血壓。硝普鈉50mg加5%G.S 500ml，以0.5～5μg/kg.min流量，小劑量開始靜滴。顱內高壓；出現神經系統受累時應及早降顱壓并控制液體入量，適時使用利尿劑，避免肺水腫及肺出血，可給予1/2～2/3張力液來維持；可快速靜點甘露醇注射液0.5～1.0g/(kg.d)，于20～30 min內滴完，4～8 h使用1次；根據病情調整給藥劑量及間隔時間，必要時加用速尿[15]。重癥（第2期）4～6小時一次的脫水治療，危重癥（第3期）2～4小時一次的脫水治療。入院時氣促先用速尿1～2mg/kg.次，以利尿減輕肺水腫，白蛋白聯合速尿也可使用。吳波等認為重癥手足口病并發呼吸衰竭患者在行藥物治療的同時，應積極早期應用機械通氣，嚴格設置呼吸機參數，能幫助患者避免腦損傷腦缺氧的惡性循環，提高救治成功率。

總之，盡管HFMD的疫情有傳播快、易于流行的特點，但仍以輕型普通病例為主，患兒一般1周內即可自行康復，僅少數可出現腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環障礙等，致死原因主要為腦干腦炎及神經源性肺水腫。若能早發現、早監護、早施救是可以治愈的。